锁骨下静脉及颈内静脉置管术的禁忌证是什么

锁骨下静脉及颈内静脉置管术的禁忌证是什么

患有凝血障碍的病人，在锁骨下静脉或颈静脉穿刺置管手术中出血的危险较小，但不是没有。对于一个凝血状态异常（任何原因）或重度血小板减少(小于20 000)的病人，中心静脉置管与外周静脉穿刺比较可能更安全，并可保持一“长期静脉通路”。同样，当患有慢性阻塞性通气障碍（COPD)，肺过度膨胀（肺气肿）和一些呼吸窘迫病人,对于穿刺失误造成的气胸则往往不能很好的耐受。动脉误穿损伤一般不会造成太大危害，除非病人合并有凝血异常或血小板减少。

淋巴瘤的术后并发症及处理

(1)误伤副神经、面神经、舌下神经、臂丛神经及周围重要血管如颈内静脉、颈总动脉或锁骨下动、静脉等。手术中发现神经损伤应即时作神经吻合或神经移植术。重要血管损伤应作血管修补或吻合术，若不能作直接吻合，宜行血管移植术。

(2)切口感染、裂开。

(3)淋巴液渗漏。处理主要为引流淋巴液，加压包扎直至伤口愈合。

输液应要当心患上静脉炎

输液应要当心患上静脉炎

静脉输液是临床常用的治疗手段。通过静脉途径可提供水分、营养、药物补充营养液、血液等用于诊断、治疗。然而80%接受静脉输液的患者会出现程度不同的静脉炎。静脉炎的出现不仅会增加患者的痛苦，而且还会影响治疗。

通常当血管受到化学、物理或感染等因素刺激后，血管内血液成分就会发生改变，血管内皮也受到损伤，致使血管壁通透性增加，诱发炎性介质的释放，从而出现局部组织液渗出增加，发生红、肿、热、痛 ，严重时可发生局部坏死及静脉血栓形成。

为了防止静脉炎的发生，输液时一定要正确选择穿刺静脉，有计划地使用静脉。原则是先选上肢，从远端到近端交替选择。需进行长期静脉注射时，宜选小血管，尽可能从远端注射，以保护静脉，冠心病病人一般不选下肢静脉，以保留完好的下肢静脉，备日后进行冠脉搭桥术之需。在使用血管活性药物、渗透压高、刺激性强的药物时，或者患者末梢循环差时，要选择粗大静脉进行穿刺，必要时可采用留置针或锁骨下静脉置管，避免同一部位多次长时间输液。禁止使用有病变部位的血管。输液过程中，一旦出现注药不通畅或局部凸起，表明针头脱出或穿透血管，应及时调整深浅或拔出针头重新注射。穿刺部位潮湿或污染容易引起感染，故正在输液的患者，一般不要淋浴，以保证输液部位的干燥。

预防静脉炎的发生一定要避免长期静脉穿刺或静脉置管，如果不可避免的话，一定要做好静脉的护理，避免同一部位长期穿刺，避免输液是药物外渗，特别是对血管有刺激的药物，一定要缓慢滴注，减少对血管的刺激。

右上肢静脉血栓的治疗方法是什么

一、抗凝和纤溶

腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后，则应采用抗凝和纤溶治疗。虽然全身给药效果良好，但大多数学者主张，将溶栓导管置于血栓内注入溶栓药物，以取得更好的效果。可经臂静脉或股静脉插入导管，做诊断性静脉造影，然后输入溶栓药物。临床广泛应用的溶栓药物首推尿激酶，首次剂量为3000U/h,然后再以3000U/(kg·h)做持续灌注，同时给肝素500U/h，直至血栓消融为止。一般需要12～24h，但有些患者的血栓在数小时内即溶解。血栓消散后即停用尿激酶,将肝素增加为1000U/h,使用3～5天后改用华法林5～10mg/d;如做各种静脉修复术，术中肝素剂量为100U/kg，并同时使用低分子右旋糖酐50ml,以后以每小时15～20ml持续灌注48h。术后给双嘧达莫(75mg/d)和华法林(5～10mg/d)，使凝血酶原时间维持在15～20s或国际正常比值1.7～2.0，出院后维持2～3个月。

二、第1肋切除和静脉松解术

手术途径包括经锁骨下、经腋和经锁骨上3种，常用的是经锁骨下途径。操作方法：患者平卧，肩部垫高。于锁骨下做一长约3cm的切口，显露胸大肌并切断胸小肌腱。切开肋锁韧带和锁骨下肌以游离锁骨下静脉。于第1肋中点下方分离一小段肋间肌，仔细游离第1肋和胸膜间的组织，避免损伤胸膜。将第1肋和肋间肌向前方分离到肋软骨处,向后分离到肋颈,注意保护胸长神经。依次横断前、中斜角肌后,在第1肋中点将肋骨剪断，再用咬骨钳切除肋骨，向后仅保留2cm左右的残端，向前切除部分肋软骨,以完成静脉松解术。

三、锁骨下静脉转流术

锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，而不能采用补片成形或球囊扩张成形术时，可做各种静脉转流术,如锁骨下-上腔静脉搭桥术、锁骨下-颈外静脉转流术、头静脉交叉转流术、腋-颈内静脉转流术等。一般认为，以颈内静脉移位术操作最简便、效果较好。具体方法为经锁骨下途径，显露并解剖锁骨下静脉,另于锁骨上和颌骨下方做横切口，游离颈内静脉，在其进入颅骨处切断，远端结扎，近心端倒转,经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。

中心静脉压测量方法介绍

中心静脉压测量方法：

⒈静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。

2、中心静脉搏压测定装置：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。

⒊插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。

⒋穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-12cm H20)

在对中心静脉压测量方法认识后，进行中心静脉压测量的时候，一定要注意正确饮食和情绪，饮食随意选择，情绪不佳，对中心静脉压测量都是会有很大影响的，使得中心静脉压测量结果会不准确，这点需要注意的。

尿毒症应用人工血管造瘘的几个小体会

反复多年透析患者，往往是双侧腕部自体动静脉瘘已经废用，颈部的留置管也已经不通，很大部分这些患者需要行肘窝部的人工血管造瘘。人工血管造瘘相对容易血栓形成、近心端静脉容易发生向心性狭窄。笔者有些小体会如下：

1术前充分评估肘部静脉直径、瓣膜尤其是肱静脉的情况，术前常规检测腋静脉锁骨下静脉有无血栓是否通畅，否则术后容易形成血栓。

2术中应精细游离静脉、肝素水冲洗吹涨血管，如发现瓣膜，尽量在瓣膜近心端吻合，避免吻合于瓣膜处，否则易血栓形成。

3人工血管的走形宜“大迂回”，避免反向部位角度过大，容易折叠成角，导致血栓形成。

4吻合顺序是：先动脉-人工血管吻合，吻合完毕，于人工血管最接近吻合口阻断，人工血管内灌注肝素水，这样，既能保证人工血管内无“盲端效应”导致血栓形成，又保证动脉血流开放，减少动脉吻合附近血栓形成。

5吻合过程避免吻合口处自体血管内膜的损伤，减少人工血管瘘后吻合口附近血栓形成。

6围手术期血流动力学稳定。

右上肢深静脉血栓发病原因有哪些

1、原发性致病原因

原发性的致病原因在血管外，一般因上肢的体位改变或强力活动，造成血管受压，可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征，如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫，当上肢做强有力的活动(游泳、攀登、举重、垒球、网球等)。

或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等，均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成，这就是传统所称的Paget-Schroetter综合征，又称“受挫性”静脉血栓形成。

2、继发性致病原因

继发性原因较多，如在血管内置入导管、钢丝，刺激性药物注入等。静脉置管后，约有1/3的患者可发生血栓形成，其中1%～5%有临床症状。此外，还有心力衰竭、妊娠、口服避孕药、凝血和纤溶功能障碍、血透的动静脉瘘等。另一些致病原因在血管外，如癌肿、放射治疗、第1肋或锁骨骨折等。

上肢深静脉血栓形成原因是什么

上肢深静脉血栓形成是指上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉血栓形成，肢深静脉血栓形成通常分为原发性和继发性两大类。上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张是本病四大主症。

1.原发性病因

因上肢的体位改变或强力活动，造成血管受压，可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征，如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫，当上肢做强有力的活动(如游泳、攀登等)，均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成，这就是传统所称的Paget-Schroetter综合征，又称受挫性静脉血栓形成。

2.继发性病因

继发性原因较多，如静脉置管，静脉造影或治疗，静脉输入刺激性药物等。此外，还有心力衰竭、妊娠、凝血和纤溶功能障碍等疾病时。另一些致病原因，如癌肿、第1肋或锁骨骨折等。

上述分析了上肢深静脉血栓形成的原因，由于上肢深静脉血栓有着极大的危害性，不积极治疗将产生严重的后果，所以患者一旦发现有了这个疾病，千万不能讳疾忌医，务必要积极治疗，同时还要注意加强生活上的护理，争取早日摆脱困扰。

颈部由浅入深

颈部由浅入深(由前向后)层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅、中层与深层间形成的鞘内，容纳通过颈部的气管、食管及血管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙。

一、皮肤：皮肤薄，移动性大，皮纹横向。

二、浅筋膜：浅筋膜疏松，内含皮肌、皮静脉、皮神经、淋巴结。

1、皮肌：皮肌为颈阔肌 platysma，薄且覆盖广泛。上至面部，下至第二肋平面，越过人体中最早骨化的二个骨即锁骨和下颌骨浅面的全长，颈正中线和颈前三角下部未被此肌覆盖。浅筋膜内的皮神经和皮静脉均行于肌的深面，该肌因之成为浅筋膜这一层次的重要标志。

2、皮静脉与淋巴结：皮静脉有颈前浅静脉 anterior jugular vein 和颈外浅静脉 externa jugularis vein，其周围有伴行的淋巴结。在颈根部两条静脉均进入颈深筋膜形成的两个间隙，即胸骨上间隙和锁骨上间隙，并有横行的吻合支。

3、皮神经：皮神经为颈丛皮支，有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。这些皮神经均由胸锁乳突肌后缘中点向四周放射走行，其中枕小神经勾绕副神经后沿胸锁乳突肌后缘上升，提起枕小神经即可钩出副神经，是寻找副神经的标志，而胸锁乳突肌后缘又是寻找枕小神经的标志。耳大神经垂直行向耳垂。颈横神经垂直横过胸锁乳突肌中部。锁骨上神经与副神经近似平行，但位于其下方，行下外下，有内中外三支。

三、颈深筋膜：颈深筋膜即颈部肌肉的肌外衣及其延续，由前向后分别为颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层和颈深筋膜深层。

1、颈深筋膜浅层 lamina superficialis fasciae colli：颈深筋膜浅层亦称封套筋膜。围绕整个颈部形成一个封闭式的筒鞘状结构，筑成了颈部诸器官活动的基本环境，成为保护颈部诸脏器的第一道防线。该筋膜并包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和下颌下腺，形成两个腺体筋膜鞘，在胸骨和锁骨上分为二层，形成两个间隙。

2、颈深筋膜中层 lamina media fasciae colli (颈内脏筋膜)：颈内脏筋膜分两部分，一部分包绕颈部大血管及神经，即形成颈动脉鞘 carotid sheath 。另一部分包绕气管、食管和甲状腺，形成一个内脏鞘总鞘即第二封套，筑成保护脏器的第二道防线。并伸入气管、食管和甲状腺间，分别形成气管、食管和甲状腺鞘。

3、颈深筋膜深层 lamina profunda fasciae colli：颈深筋膜深层亦称椎前筋膜，即颈部椎前肌的肌外衣，该筋膜由颅底一直达第三胸椎。

四、颈部筋膜间隙：筋膜间隙有胸骨上间隙、锁骨上间隙、气管前间隙、食管后间隙、椎前间隙。

1、胸骨上间隙 suprasternal space：位于胸骨柄上缘，由封套筋膜一分为二层形成，内含颈前静脉弓。

2、锁骨上间隙 supraclavicular space：位于锁骨上缘，由封套筋膜一分为二层形成，内含颈前浅静脉和颈外静脉。

3、气管前间隙 pretracheal space：位于气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间，内含甲状腺最下动脉、头臂干、左头臂静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、小儿胸腺，是颈部最危险局部区域。

4、咽后间隙 retropharyngeal space：位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，此间隙感染可蔓延至后纵隔。

5、椎前间隙 prevertebral space：位于椎前筋膜与颈、胸椎之间，上达颅底，下至第三胸椎，该间隙感染除局限于此范围外，还可向两侧蔓延至颈外侧区。

五、颈白线：由颈深筋膜的浅层于正中线形成，该局部层次简单，是进入颈部的最佳入路。[3]

人迎的准确位置图片 人迎穴穴位解剖

有颈阔肌，在胸锁乳突肌前缘;有甲状腺上动脉，颈前前静脉，当颈内，外动脉分支处，外为颈内静脉，布有颈皮神经，面神经颈支，深层有颈动脉球，最深层有交感神经干，外侧有舌下神经降支及迷走神经。