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如何治胆囊息肉的呢

如何治胆囊息肉的呢

1、患有胆囊息肉的患者,都在幻想着胆囊息肉会自愈吗?在这种时刻一定要抓紧时间去进行治疗千万不要耽误,胆囊息肉主要是和不良的生活习惯是有直接关系的,如果胆汁分泌过多,就会直接的造成大脑的营养不良,长期的刺激之下就会直接的诱发息肉。

这种情况下我们就需要通过手术进行治疗,要补充身体所需要的镁和钾,多吃一些富含维生素c的食物。多锻炼自己的身体,能够促进胆汁的排出。

2、胆囊息肉很容易引发病变,多出来的息肉不经过治疗,也不会自然收纳回去。所以,医生提醒患者胆囊息肉如果得不到及时的治疗,很可能会导致胆囊功能丧失,到最后不得不切除胆囊。因此,建议患者较好是及时的进行治疗。

胆囊息肉怎样治比较好呢

1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征

(1)胆囊息肉的大小大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉(直径<10mm),已被发现其绝大多数为良性病变,且可以保持许多年不发生变化。对于大的胆囊息肉则提示恶性病变。

(2)年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。

(3)息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大,单发,大的胆囊息肉。

(4)合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确,部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石,结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊癌变危险性。

(5)伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。

综合以上胆囊息肉恶变的危险因素,对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状,则没有必要手术;对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小且仅有消化不良症状(腹胀、嗳气等),可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,行胆囊切除;对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。

2.手术治疗

对于息肉直径小于10mm、多个、有蒂的胆囊息肉患者,提示病变为假瘤性息肉可能性大,以腹腔镜胆囊切除术为首选。而对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,提示为肿瘤性息肉,应行常规开腹胆囊切除术。术中常规行冰冻切片,以明确病理类别。

胆囊息肉对于人体的危害表现

1、胆囊息肉患者平时诉腹胀等消化不良症状,急性胆囊息肉发作时,胆囊息肉的危害主要表现为右上腹或上腹部疼痛,胆囊息肉患者可伴有恶心、呕吐,甚至发热等。还可能出现很多严重的并发症:胆囊壁霈死、穿孔、继发胆总管结石、急性胰腺炎等。

2、部分胆囊息肉患者,同时合并内科疾患,如冠心病、高血压、糖尿病等,若急性胆囊息肉发作,可使原有的症状加重,病死率增加。因此,这也是属于胆囊息肉的危害表现之一。

3、胆囊癌的发生与胆囊息肉有密切关系。胆囊息肉的症状可通过吸收、分泌和蠕动等功能发挥浓缩、储存和排泄胆汁的作用。所以,这也是由于胆囊息肉的危害所致。

以上所讲述的就是患有胆囊息肉的危害表现具体的描述,希望可以帮助到大家了解到胆囊息肉的知识,重视起胆囊息肉的存在。如果您还有其它的胆囊息肉的问题想咨询的话,可以联系我们的在线专家为您解答。

得了胆囊息肉应该怎么办呢

主要涉及到对胆囊息肉良恶性的判定,从而做到早期发现恶性病变及癌前病变,早期手术切除。

1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征

(1)胆囊息肉的大小大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉(直径<10mm),已被发现其绝大多数为良性病变,且可以保持许多年不发生变化。对于大的胆囊息肉则提示恶性病变。

(2)年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。

(3)息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大,单发,大的胆囊息肉。

(4)合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确,部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石,结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊癌变危险性。

(5)伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。

综合以上胆囊息肉恶变的危险因素,对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状,则没有必要手术;对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小且仅有消化不良症状(腹胀、嗳气等),可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,行胆囊切除;对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。而对于息肉直径<10mm,并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,可以观察,定期行超声探查。

2.手术治疗

对于息肉直径小于10mm、多个、有蒂的胆囊息肉患者,提示病变为假瘤性息肉可能性大,以腹腔镜胆囊切除术为首选。而对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,提示为肿瘤性息肉,应行常规开腹胆囊切除术。术中常规行冰冻切片,以明确病理类别。如为癌性息肉,肿瘤局限于黏膜时可行单纯胆囊切除术;一旦肿瘤侵及肌层,就需要行扩大切除术,包括胆囊床肝脏楔形切除,淋巴结清扫。

胆囊息肉样病变外科处理上虽然存在不少争议,但总的来说,胆囊息肉直径>10mm,年龄>50岁,单发,广基以及合并胆囊结石,已被认为是胆囊息肉恶变的危险因素。可以根据这些危险因素来选取适宜手术的患者。对于直径<10mm且无临床症状的胆囊息肉可以定期行超声探查,如发现异常,则行预防性手术切除。

​胆囊息肉的常见问题有哪些

我们通常说的“胆囊息肉”是指胆囊息肉样病变,包括胆囊息肉、胆囊腺肌增生症和胆囊腺瘤。绝大多数为胆囊息肉。

首先从我遇到的上千例病人的观察,胆囊息肉绝大多数不增大或极缓慢的增大。极少数增大较快。

其次胆囊息肉绝大多数没有任何症状,但极少数可恶变为胆囊癌,这是最可怕的事,因为胆囊癌的恶性度很高。饮食没有什么要注意的,合理膳食,平衡膳食。一般半年或一年复查一次。如果息肉较大或生长较快,可1~3个月复查。

再次绝大多数息肉无需手术。对以下情况需要考虑手术,胆囊息肉直径达到或超过1cm以上; 胆囊多发息肉并有症状如右上腹隐痛、胀痛,厌油腻食物等;胆囊息肉合并结石;对胆囊息肉顾虑极大影响正常工作、生活和学习者。

最后胆囊息肉手术目前仍然是做连同息肉一起的胆囊切除术。具体方法为绝大多数采用腹腔镜微创手术。

胆囊息肉的症状

主要涉及到对胆囊息肉良恶性的判定,从而做到早期发现恶性病变及癌前病变,早期手术切除。

1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征

(1)胆囊息肉的大小大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉(直径<10mm),已被发现其绝大多数为良性病变,且可以保持许多年不发生变化。对于大的胆囊息肉则提示恶性病变。(2)年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。

(3)息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大,单发,大的胆囊息肉。

(4)合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确,部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石,结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊癌变危险性。

(5)伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。

综合以上胆囊息肉恶变的危险因素,对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状,则没有必要手术;对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小且仅有消化不良症状(腹胀、嗳气等),可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,行胆囊切除;对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。而对于息肉直径<10mm,并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,可以观察,定期行超声探查。

胆囊息肉对于人体的危害

很多人在患有胆囊息肉后,只是认为胆囊息肉是一种小疾病,因此也易忽视胆囊息肉的存在。但是,胆囊息肉实际上对于人体的危害是巨大的。下面,我们就一起来了解下胆囊息肉的危害是怎样的吧。

1、胆囊息肉患者平时诉腹胀等消化不良症状,急性胆囊息肉发作时,胆囊息肉的危害主要表现为右上腹或上腹部疼痛,胆囊息肉患者可伴有恶心、呕吐,甚至发热等。还可能出现很多严重的并发症:胆囊壁霈死、穿孔、继发胆总管结石、急性胰腺炎等。

2、部分胆囊息肉患者,同时合并内科疾患,如冠心病、高血压、糖尿病等,若急性胆囊息肉发作,可使原有的症状加重,病死率增加。因此,这也是属于胆囊息肉的危害表现之一。

3、胆囊癌的发生与胆囊息肉有密切关系。胆囊息肉的症状可通过吸收、分泌和蠕动等功能发挥浓缩、储存和排泄胆汁的作用。所以,这也是由于胆囊息肉的危害所致。

以上所讲述的就是患有胆囊息肉的危害表现具体的描述,希望可以帮助到大家了解到胆囊息肉的知识,重视起胆囊息肉的存在。如果您还有其它的胆囊息肉的问题想咨询的话,可以联系我们的在线专家为您解答。

胆囊息肉的治疗方法有哪些

主要涉及到对胆囊息肉良恶性的判定,从而做到早期发现恶性病变及癌前病变,早期手术切除。1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征(1)胆囊息肉的大小大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉(直径<10mm),已被发现其绝大多数为良性病变,且可以保持许多年不发生变化。对于大的胆囊息肉则提示恶性病变。(2)年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。(3)息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大,单发,大的胆囊息肉。(4)合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确,部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石,结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊癌变危险性。(5)伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。综合以上胆囊息肉恶变的危险因素,对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状,则没有必要手术;对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小且仅有消化不良症状(腹胀、嗳气等),可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,行胆囊切除;对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。而对于息肉直径<10mm,并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,可以观察,定期行超声探查。2.手术治疗对于息肉直径小于10mm、多个、有蒂的胆囊息肉患者,提示病变为假瘤性息肉可能性大,以腹腔镜胆囊切除术为首选。而对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,提示为肿瘤性息肉,应行常规开腹胆囊切除术。术中常规行冰冻切片,以明确病理类别。如为癌性息肉,肿瘤局限于黏膜时可行单纯胆囊切除术;一旦肿瘤侵及肌层,就需要行扩大切除术,包括胆囊床肝脏楔形切除,淋巴结清扫。

胆囊息肉的危害性究竟大不大

1、胆囊息肉的癌变率高,胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从上世纪80-90年代,因形成的胆囊息肉的性质不同,癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后,许多胆囊息肉患者没有不适的感觉,不知不觉发展,不知不觉癌变,这也是胆囊息肉的危害最为严重的表现。

2、胆囊息肉40%的患者均无明显症状,其隐蔽性较强,不易察觉,B超体检时才发现。极少数胆囊息肉患者有发热黄疸,主要体征为右上腹区压痛,较明显,胆囊息肉的危害对人体影响主要表现在消化系统异常,肝功能异常,并有8.15%胆囊息肉患者癌变。

3、胆囊息肉可分为单发性和多发性。胆囊单发性息肉多为乳头状腺瘤、单纯腺瘤和胆囊腺肌增生引起的腺肌增生病,这三种胆囊息肉癌变的机率均较高(5%左右)。胆囊息肉的危害是癌变性比较大,对胆囊息肉患者的危险性也大。而多发性息肉多数是由胆囊壁上皮细胞的基底膜内有胆固醇沉积的胆固醇沉着症,它是胆囊的良性病变,很少发生癌性改变。

胆囊息肉如何治疗才好

1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征

(1)胆囊息肉的大小大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉(直径<10mm),已被发现其绝大多数为良性病变,且可以保持许多年不发生变化。对于大的胆囊息肉则提示恶性病变。

(2)年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。

(3)息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大,单发,大的胆囊息肉。

(4)合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确,部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石,结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。因此结石存在增加胆囊癌变危险性。

(5)伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。

综合以上胆囊息肉恶变的危险因素,对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状,则没有必要手术;对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小且仅有消化不良症状(腹胀、嗳气等),可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,行胆囊切除;对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。而对于息肉直径<10mm,并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,可以观察,定期行超声探查。

2.手术治疗

对于息肉直径小于10mm、多个、有蒂的胆囊息肉患者,提示病变为假瘤性息肉可能性大,以腹腔镜胆囊切除术为首选。而对于息肉直径>10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,提示为肿瘤性息肉,应行常规开腹胆囊切除术。术中常规行冰冻切片,以明确病理类别。如为癌性息肉,肿瘤局限于黏膜时可行单纯胆囊切除术;一旦肿瘤侵及肌层,就需要行扩大切除术,包括胆囊床肝脏楔形切除,淋巴结清扫。

胆囊息肉样病变外科处理上虽然存在不少争议,但总的来说,胆囊息肉直径>10mm,年龄>50岁,单发,广基以及合并胆囊结石,已被认为是胆囊息肉恶变的危险因素。可以根据这些危险因素来选取适宜手术的患者。对于直径<10mm且无临床症状的胆囊息肉可以定期行超声探查,如发现异常,则行预防性手术切除。

胆囊息肉中医治疗方法包括哪些

专家指出有时在诊断上采用更为含混的名词,称之为胆囊的隆起性病胆囊息肉在病理学上可分为胆囊的良性肿瘤和肿瘤样病变两大类,在临床上,中医疗法治胆囊息肉主要有:胆囊腺瘤、胆囊固醇类息肉、炎性息肉、胆囊腺肌瘤病等,当前在b超提出“胆囊息肉样病变”时,并未排除胆囊癌的可能性。形状像梨,它是贮存和浓缩胆汁的脏器。人们吃进食物以后,通过神经反射使胆囊收缩,令胆汁通过胆道流入十二指肠,促进脂肪的消化和吸收。如果身体过于肥胖或有代谢紊乱、神经内分泌调节障碍、胆囊息肉、胆结石等,胆汁就不大容易从胆囊流出而滞留在胆囊里,胆汁里的水分逐渐被吸收,使胆盐浓度增高,而胆盐会刺激胆囊粘膜发炎。有许多的胆囊炎患者,开始还是无菌的,随后细菌乘机侵入,便由无菌性胆囊炎开始转变为感染性胆囊炎。

事实上大多数胆囊炎一开始就是慢性的,有过几次症状很轻的发病,疼痛也不太厉害,往往被误诊为其它的疾病胆囊是贮存和浓缩胆汁的囊状器官,其容量为40~60 ml左右,中医疗法治胆囊息肉位居肝脏面的胆囊窝内。呈梨形,可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管。胆囊底是胆囊突向前下方的盲端,钝圆且略膨大,多露出于肝的前下缘,与腹前壁相接触。胆囊底体表投影在右锁骨线与右肋弓相交处的稍下方,胆囊炎时,此处可有压痛。

胆囊体是胆囊的主体部分,与胆囊底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细移行为胆囊颈。胆囊颈向下移行为胆囊管,长约3~4 cm。胆囊颈与胆囊管的黏膜形成螺旋状的皱襞,称螺旋襞,中医疗法治胆囊息肉具有节制胆汁的流入和流出的作用,同时亦是胆囊结石易嵌顿之处。胆囊息肉和胆囊结石在症状上无法判断,只有在b超检查中才能将两种疾病分别开来,而很多患者将胆囊息肉当成胆结石。 胆囊息肉和胆囊结石在b超影像中均为强回声光团,但两者完全不同。

临床中,部分胆囊息肉患者合并结石,主要原因在于胆囊息肉形成后影响胆囊正常节律收缩舒张功能,出现胆汁在胆囊内长时间滞留,胆汁中的胆盐,结晶析出形成结石,而结石出现又促进了息肉的生长,中医疗法治胆囊息肉在治疗上应先治疗息肉为主胆固醇性息肉是胆囊粘膜胆固醇结晶沉积,常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现,此类息肉以多发性胆囊息肉较为多见,常因与喜欢高脂肪、中医疗法治胆囊息肉高胆固醇的食物、工作紧张、饮食不规律等因素有关。大多数人无症状,且胆囊功能良好,偶尔伴有不明显的痛胀现象。患者在平时应每3-6个月予以b超随访,及时加以治疗胆囊切除或多或少可对人体有所影响。

得了胆囊息肉严重吗

1、得了胆囊息肉严重影响患者的健康。“无症状”胆囊息肉病人会出现胆绞痛、急性胆囊炎发作。胆囊息肉嵌顿于胆囊颈,胆汁排出障碍,胆囊内压力升高,引起胆囊壁循环障碍、胆囊积脓、坏疽,甚至胆囊穿孔、腹膜炎。

2、得了胆囊息肉影响患者的消化功能。胆囊息肉患者有右上腹疼痛并向右肩及右后背部放射、腹胀、口苦、咽干、恶心、呕吐、厌油、消化不良等症状,对患者的影响主要表现在消化系统异常。

3、胆囊息肉有癌变的可能。国内资料报告20%~82。6%的胆囊癌合并有胆息肉,国外报告则高达54。3%~100%。足见,胆囊息肉与胆囊癌密切相关。

4、导致胆囊息肉患者的病死率增加。资料显示,部分胆囊息肉患者会同时合并内科疾患,如冠心病、高血压、糖尿病等,若急性发作,可使原有全并症加重,直接导致胆囊息肉病死率增加。

胆囊息肉严重吗

什么是胆囊息肉?

胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤。胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有亲切非结石性病变总称。大多数胆囊息肉的症状其他与慢性儿子胆囊炎相似主要同意表现为右上腹轻度周四不适伴有结石时可出现胆绞痛但也有相当数量的患者不动并无症状置疑只是德技在做多说健康体检时才被发现。一般认为胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。该病应以手术治疗为主,非手术治疗为辅。

胆囊息肉严重吗?

胆囊息肉的隐蔽性非常的强

胆囊息肉多无症状,85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上,3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。随着影像学的发展,胆囊息肉病的发现率逐渐增高,而非专科医院的医生对此病认识不清或不认识,或不重视,从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带,形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。

胆囊息肉的癌变率高

由于其隐蔽性强,患者发现的晚,使得胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从上世纪80-90年代,因形成的胆囊息肉的性质不同,癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后,许多胆囊息肉患者没有不适的感觉,不知不觉发展,不知不觉癌变,这也是胆囊息肉最可怕的特点。从以上我们可以看出,胆囊息肉很有可能会癌变,所以还是非常严重的。

胆囊息肉严重吗?通过上述文章的介绍你对胆囊息肉有了了解。希望对您有所帮助。而且胆囊息肉很有可能会癌变,所以还是非常严重的外科疾病。

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引起胆囊息肉的原因: 1、胆汁分泌过多。胆囊息肉的病因可能是因为胆汁分泌多,当胆囊过度浓缩胆汁的时候,胆囊就容易被胆汁腐蚀损坏,出现炎症,也就是胆囊炎,久而久之使得胆囊壁不能愈合,从而形成胆囊息肉。 2、饮食不规律。饮食与胆囊息肉的产生存在巨大的关系。 如何看待胆囊息肉胆囊息肉胆囊息肉是突出于胆囊组织表面的不正常组织。息肉有大有小,可能只有一个,也可能是数个。息肉分两类,即非肿瘤性如胆固醇息肉、炎性息肉等;肿瘤性息肉样变如腺瘤、腺癌等。预防措施是要定期做b超动态观察;改变不良饮食习惯,如戒酒,少食烧烤

胆囊息肉的日常注意事项

胆囊息肉的对症护理 1、胆囊息肉患者需要保持胆囊的收缩功能,防止胆汁长期淤滞:对长期禁食使用静脉内营养的病人,应定期使用胆囊收缩药物,如胆囊收缩素等。这些胆囊息肉的护理较为重要。 2、胆囊息肉的护理中还需保证摄入足够量的蛋白质,蛋白质是维持我们身体健康所必需的一种营养物质,从而缓解胆囊息肉的病情。 3、肥胖及运动,胆囊息肉患者可多参加体育活动及食用纤维素,通过排便,可“顺便”带走部分能量,起到减肥功效。这也是胆囊息肉的护理措施。 胆囊息肉的日常护理 1、胆囊息肉患者的饮食宜保持清淡,多食富含纤维的食物,以