关于活体肾移植的相关常识
关于活体肾移植的相关常识
随着器官移植技术和科研水平提高，公众器官捐献观念的转变，使得亲属器官移植近年来在我国得到较快发展。近日北京器官移植学会召开学术研讨会，专门研讨了亲属器官移植的学术和相关社会话题。
从1988年至2000年，全世界共有137347例肾移植，其中活体肾移植的数量占30%。我国亲属活体肾移植由于受传统观念以及医疗费用等因素的影响，1999年全国共开展了5000多例肾移植手术，其中只有76例是亲属供肾的肾移植手术，不到总数的2%，2004年我国肾移植数量约有7000例，活体肾移植的比例上升至约4%，但这个比例远远低于国外。
根据专家们介绍，活体供者移植手术是从活体供者获取一个器官或器官的一部分移植给受者。一般可开展活体供者移植手术包括肾、肝、肺、胰腺、小肠五种手术类型。肾移植开展最多，由供者捐献自己两个肾脏中的一个;肝移植也开展较多，由供者捐献肝脏的一叶;肺移植、胰腺移植极少开展;小肠移植仍处于实验状态。在器官严重短缺的现状下，亲属活体移植无疑为等待移植的病人提供了另一种选择。
亲属器官移植在父母、兄弟、姐妹、超过18岁的子女等近亲中进行，也可以在祖父母、叔叔、舅舅、姑姑、姨姨、侄女、外甥女、侄子、外甥和堂表兄弟姐妹等远亲中进行。在我国，活体器官捐献者必须年满18周岁，受者限于亲属和婚姻关系3年以上的配偶。目前世界上活体肾移植的最长存活时间为40年，高于尸肾移植的存活时间34年。
由于移植的器官来自于健康状况良好的供者，活体供者提供的肾脏受到损伤的程度较轻，因此肾脏的质量优于尸体供肾。
对于活体供者移植手术，只要找到合适的供者，准备移植手术的时间只需要数星期。由于亲属供肾的组织配型适配率提高，组织相容性好，移植肾排斥反应率明显下降，所以亲属肾移植的患者的服药量比尸肾移植的患者减少1/3。由于服药量少，也降低了药物产生的毒副作用。
虽然器官捐献是比较安全的，但仍有外科手术并发症带来的死亡危险性，如：麻醉过敏、肺炎、伤口或泌尿系统感染等。所以，供者是否愿意捐赠出自己的器官，完全取决于本人的意愿。
肾移植术前应做的准备
对于进行肾移植手术前需要做哪些的准备工作，是患者及其家属都关注的问题。首先，要对病人做出全面体格的检查：因为肾移植术前，大部分尿毒症患者都经过了长期的中西医结合治疗、严格的饮食控制和血液透析，存在不同程度的并发症、贫血、体质衰弱、营养不良。经过全面的体格检查才能确定尿毒症患者是否适合肾移植治疗;哪些疾病应在术前积极治疗，控制病情。
其次，组织配型：做好了全面体格的检查后，还需要做好组织的配型，这是为了保证病人的生存质量，防止排斥反应，肾移植前必须在供肾者和受肾者之间进行严格的组织配型。配型内容包括：血型必须符合输血原则、淋巴细胞毒交叉配合试验、群体反应抗体(PRA)，尤其对有过肾脏移植术史的病人更应注意测定。
再次：合适的肾源：在国内对于肾的来源是有着严格的要求的，不可随意的提高肾。是要按照《人体器官移植条例》所规定的范围在医生的协助下寻找肾源。一般情况下活体肾优于尸体肾，组织配型好、供肾质量好，则移植肾存活时间长。
另外，除了以上重要的准备工作外，还需要物质上的准备即患者的经济承受能力和医保报销比例,肾移植手术不仅手术住院期间花费大，而且术后要终身服用价格昂贵的抗排斥药，一旦因则力不支而终止服药，肾移植将即刻宣布失败。
通过以上的介绍，相信大家对于尿毒症的移植手术需要做的准备有了一定的了解了吧。在此期间，病人可能会出现情绪上的波动，就需要家属在身边的陪伴，鼓励和疏导了。
肾移植后会出现什么症状
肾移植术后无肾功能
肾移植指血管接通后无尿排出，最常见的原因为超急排异，其次为急性肾小管坏死(ATN)，其他尚有CsA中毒(环孢素A中毒)以及外科技术上的原因。细胞毒交叉实验阴性者很少发生超急排异，即使发生亦多在手术台上，可及时诊断和处理。活体肾移植很少发生ATN，因热缺血时间很短，但若手术发生意外，如大出血、休克、受者血管严重硬化使缝合困难等，偶可发生ATN。尸体肾移植ATN发生率达40%，主要同肾的保存技术和方法、热或冷缺血时间、血管缝合时间及手术意外等有关。
肾移植术后发生早期肾功能不全
肾移植是指手术后移植肾已有功能，在观察期的2周内发生尿量减少和血肌酐升高。原因包括肾前性或肾后性、加速或急性排异反应、CsA中毒、感染等。肾前性原因有心功能不全、低血压、出血、血容量不足等。肾后性多为尿路梗阻，如输尿管坏死或狭窄、肾周围血肿或淋巴囊肿压迫等所致。另外，巨细胞病毒(CMV)感染亦可损害肾功能。
肾移植术后发生晚期肾功能减退
肾移植后会出现什么症状?肾移植是指手术后3个月以上出现的肾功能减退，主要表现是血肌酐缓慢进行性升高，多数患者尿量正常。原因80%以上为慢性排异和慢性CsA中毒，其余可能为原有肾脏疾病在移植肾的复发，以及新的肾脏病变如肾炎、感染、结石等的发生。
感染
肾移植伴随这抵抗力的下降，身体更容易受到一些细菌和病毒的感染。如细菌性感染、真菌和原虫感染等。由于缺乏有效的抗病毒制剂，故处理病毒感染甚为困难。病毒感染可增加排斥发生，可能由于增加了肾移植的抗原性。
尿毒症患者是换肾好还是透析好呢
透析能治“标”
透析治疗包括血液透析及腹膜透析。血液透析是利用血透机将病人的血液引流到透析器内，经过5～6小时的反复“洗涤”过滤，把血液中的毒素清洗出去，一般每周进行2～3次。腹膜透析是在腹腔中插入一根管子，通过反复灌入和放出透析液，把体内过多的水及有害物质清除出去。对于已陷入绝境的尿毒症患者，透析治疗能够明显延长生命，改善生活质量，还可以为准备“换肾”争取宝贵的时间。但透析不能完全具备天然肾脏的各种复杂功能，而且必须长期依赖，不能摆脱。另外，长期透析治疗还会导致一些常见并发症：
1.心脏并发症：透析存活13年以上死于动脉硬化并发症者占60%。
2.高血压：透析病人中有80%有不同程度的高血压。
3.感染：大多来源于透析器、透析管道和肺部的各种条件致病菌的感染。另外，血液透析患者病毒性乙型或丙型肝炎发病率高也早已为国内外研究证实(30%以上)。
4.透析性骨病。
5.其它并发症。
换肾可治“本”
肾移植(俗称“换肾”)就是把一只来自供体(亲属和尸体)的健康肾脏“安装”到尿毒症患者的体内，代替病变肾脏的工作。植入肾脏后数分钟甚至数秒钟内即可产生尿液，其疗效可谓立竿见影，优于内科所有疗法。一只移植肾就足以让病人恢复正常生活和工作。活体亲属供肾由于组织配型好，移植效果更好，成功率更高，而且对亲属供者的健康没有影响，近年来有增加趋势。目前，全世界接受肾移植治疗的病人已逾60万例次。到2003年底，我国肾移植总数已逾45000例次，位居世界第二，亚洲第一，成功率已达到世界先进水平。而且，近年来随着肾移植疗效显著提高，其适应症也有所扩大，目前只要慢性肾病患者病情进展到透析水平，组织配型好，不经透析即可进行肾移植，可以避免感染等许多长期透析并发症。透析时间越短，肾移植效果越好。
糖尿病肾病的治疗方法有哪些
糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床上主要针对以下几方面：
1.控制血糖
糖基化血红蛋白(HbA1c)应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学;至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现;减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
2.控制血压
糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂(CCB)在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。
3.饮食疗法
高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/(kg·d)，对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/(kg·d)。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类(如牛肉、羊肉、猪肉)，并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
4.终末期肾脏病的替代治疗
进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。
糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外;后者常选用持续不卧床腹膜透析(CAPD)，其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。
5.器官移植
对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。
胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。
血尿综合征的预防和治疗
腰痛-血尿综合征(loin pain and haematuria syndrome，LPHS)这一概念最早是由Little等人在1967年提出的。它的定义至今仍未明确，其临床定义是指一个患者有间歇性或持续性的严重腰痛和间歇性或持续性的血尿，通常是镜下血尿。预防以放松、调整情绪为主，对发病患者积极对症治疗可减轻症状，减少病人痛苦。
腰痛-血尿综合征治疗前的注意事项
(一)治疗
对LPHS目前尚缺乏较为理想的治疗方法。一般给予对症处理。使用传统的止痛药是LPHS的主要治疗措施。
1.止痛药 常用到阿片或其他类似药物，有时用量比较大。多数患者所需的剂量是恒定的。如果患者是间歇性发作，则在间歇期不必用药。
阿片全碱(藩托邦)5～15mg，口服3次/d;或6～12mg，皮下注射。
阿法罗定(安那度)10～20mg，皮下或静脉注射，2次/d。
哌替啶(度冷丁)50～100mg，口服，3次/d;或25～100mg，肌内注射，两次用药间隔为4h。
吗啡(Morphine)5～10mg，口服，3次/d;或5～10mg，皮下注射。
以上各药均有成瘾的危险性，应注意使用剂量和时间。
2.糖皮质激素、抗凝药 针对血管的病理改变，有人尝试以泼尼松龙(强的松龙)治疗，但通常效果欠佳。也有人试用抗凝药，如华法林(warfarine)，2～4mg，口服1次/d，有一定疗效。
3.肾切除术 有的患者由于严重的腰痛而要求作肾切除术。但术后通常很快出现对侧腰痛。由此可见，肾切除术并不能解决腰痛问题而应避免采用。
4.去神经治疗 阻断沿肾血管走行的痛敏感神经纤维的方法有：直视下剥离、注射麻醉剂和破坏肾神经。这种治疗方法的缺陷是约6个月内肾脏重新恢复神经支配，因而腰痛复发。最近，Prager将一个泵植入患者体内，并通过泵长期作鞘内吗啡注射，成功地控制了1例LPHS患者的腰痛，因而认为鞘内麻药注射疗法可解除LPHS的慢性腰痛。
5.自体肾移植 自体肾移植曾被当作保留肾脏的去神经的外科疗法，用于治疗腰痛严重并依赖麻醉药的LPHS患者，其疗效不尽人意。Chin对10例LPHS患者进行了12次自体肾移植手术(其中2例为双侧手术)其中3例术后疼痛消失，但随访不足1年;8例随访了15～53个月(中位数为43个月)，疼痛均明显缓解，麻醉药用量显著减少，患者并恢复了正常的生活;1例因植肾区疼痛而于术后4个月作移植肾切除术。Harney等对4例LPHS患者做了肾移植手术，这4例患者的病程为3～18年，术前肾动脉造影和肾活检均正常，都需要麻醉药控制疼痛，自体肾移植术后接受随访30～35个月。术后6个月内，4例患者均无腰痛，不需麻醉药治疗。但术后18个月有3例疼痛复发，术后30个月有2例需行移植肾切除术。4例中只有1例疗效维持了35个月。因此，Harney等认为自体肾移植只能暂时缓解LPHS的腰痛症状，疗效并不持久。Talic等对1例LPHS患者做了双侧自体肾移植手术，术后早期疗效较好，但终因在双侧植肾区相继出现疼痛而不得不切除双侧移植肾和行血液透析治疗。综上所述，决定采取自体肾移植治疗LPHS患者时必须慎重考虑。
6.抗抑郁药 因精神因素在LPHS发病有一定作用。有人建议给LPHS患者服三环类抗抑郁药。该类药物兼有稳定血小板的作用。抗抑郁药最好夜间服用，以免白天过分镇静。
(二)预后
本病为心理因素引起的疾病，一般无明显肾组织器质性改变，故预后良好。
关于肾移植的概述
开刀是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段，肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植，同种肾切除移植，和异种肾移植。习惯上把同种肾移植简称为“自体”肾移植。两种肾移植则冠以“自体”或“异种”。
肾移植通俗的说法又叫换肾。
肾移植是把一个健康的肾脏植入病人右下腹的髂窝内。因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合，血管吻合后，放开全部阻断血管的血管钳，待新的肾脏供血良好，便逐层缝合腹壁，完成手术。肾移植并非新肾与旧肾的交换。
肾移植前是否一定要把病肾切除呢?目前的肾移植手术仅需完成健康肾植入腹腔的程序，已不主张移植前先作双肾切除了，除非十分必要。
所谓必要，即是指原有的肾脏病继续存在，会直接危害患者的健康，或使疾病进一步扩散。例如严重的肾结核，肾脏本身的功能已失去，结核病灶的存在，还会向各处扩散;又如多发性铸型结石的存在，伴发顽固的细菌感染，容易引发败血症、肾盂积脓、肾周脓疡等危及生命的并发症;此外，还有肾脏肿瘤、巨大的多囊肾、大量的血尿等情况，也考虑先作肾切除，复原后再做肾移植，并非两种手术同时进行。除了上述疾病，均不主张处理原来的肾脏。
输尿管扩张手术治疗原则
1、绝大多数输尿管肿瘤为恶性，即使良性的乳头状瘤，也有较多恶变的机会，所以对于对侧肾功能良好的病例，一般都主张根治性手术切除，切除范围包括该侧肾、全长输尿管及输尿管开口周围的一小部分膀胱壁，尤其强调输尿管开口部位膀胱壁的切除。
2、保守性手术治疗
1)保守性手术的绝对指征：①伴有肾功能衰竭;②孤立肾;③双侧输尿管肿瘤。
2)保守性手术的相对指征：①肿瘤很小，无周围浸润;②肿瘤有狭小的蒂或基底很小;③年龄较大的患者;④确定为良性输尿管肿瘤的患者。
3、双侧输尿管肿瘤的处理
1)如果是双侧下l/3段输尿管肿瘤，可采取一次性手术方法，切除双侧病变，分别行输尿管膀胱再植术。
2)双侧上l/3段输尿管肿瘤，采取双侧输尿管切除，双侧肾盏肠襻吻合术或双侧自体肾移植。
3)一侧上段输尿管肿瘤，另一侧为下段输尿管肿瘤，视病变情况，根治病情严重的一侧，或作上段一侧的肾、输尿管及部分膀胱切除，另一侧作肠代输尿管或自体肾移植术。
糖尿病肾病疾病患者如何用药治疗
1.控制血糖
糖基化血红蛋白应尽量操控在百分之0.7以下。严格操控血糖可有些改进反常的肾血流动力学;至少在1型糖尿病能够推迟微量白蛋白尿的呈现;削减已有微量白蛋白尿者转变为显着临床蛋白尿。
2.操控血压
糖尿病肾病中高血压不只多见，一起是致使糖尿病肾病发作和发展重要因素。降压药物首选血管严重素转化酶抑制剂或血管严重素受体拮抗剂。该类药物具有改进肾内血流动力学、削减尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改进滤过膜通透性等药理作用。即便全身血压正常的情况下也可发作肾脏维护功用，且不依赖于降压后血流动力学的改进。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功用减退和干咳等。降压的靶方针在伴有蛋白尿者血压为80mmHg。受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢失调作用不建议归入一线用药，除非兼并心动过速或显着水肿。钙通道阻滞剂在糖尿病肾病患者中的肾脏维护功用尚不清晰，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐独自用于糖尿病肾病患者。
3.饮食疗法
高蛋白饮食加剧肾小球高灌注、高滤过，因而建议以优质蛋白为准则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，前期即应约束蛋白质摄入量至0.8g，对已有很多蛋白尿和肾衰竭的患者可下降至0.6g。中晚期肾功用损伤患者，宜弥补α-酮酸。别的，有人建议以鱼、鸡肉等有些代替红肉类，并加用多不饱和脂肪酸。此外也不用过分约束植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
4.终晚期肾脏病的代替医治
糖尿病肾病患者本身的糖尿病并发症多见，尿毒症表现呈现较早，应适当放宽肾脏代替医治的指征。通常内生肌酐铲除率降至10至15ml或伴有显着胃肠道表现、高血压和心力衰竭不易操控者即可进入保持性透析。血液透析与腹膜透析的长时间生存率附近，前者利于血糖操控、透析充沛性较好，但动静脉内瘘难树立，透析过程中易发作心脑血管意外;后者常选用继续不卧床腹膜透析，其长处在于短期内利于维护残存肾功用，因不用使用抗凝剂故在已有心脑血管意外的患者也可实施，但以葡萄糖作为浸透溶质使患者的血糖水平难以操控。
5.器官移植
对终晚期糖尿病肾病的患者，肾移植是当前最有用的医治办法，在美国约占肾移植患者的百分之20。这些年尸身肾移植的5年存活率为百分之79，活体肾移植为百分之91，而接受透析者其5年存活率仅 百分之93。活体肾特别是亲属供肾者的存活率显着高于尸身肾移植。但糖尿病肾病患者移植肾存活率仍比非糖尿病患者低百分之10。单纯肾移植并不能避免糖尿病肾病再发作，也不能改进其他的糖尿病兼并症。
尿毒症要肾移植还是透析
移植是公认首选
肾移植是公认的尿毒症首选的治疗方式。
首先，移植肾不仅能充分满足机体排除代谢废物的需要，而且对内环境稳态的调节和维持均可在一定程度上接近正常人水平。此外还有营养作用和内分泌作用(包括抗贫血和调节骨骼代谢)，故能够较全面地替代肾脏的功能。成功的肾移植能迅速纠正或改善尿毒症的症状及其并发症，如贫血、皮肤瘙痒、食欲不佳、不安腿综合征、高血压、肾性骨营养不良、周围神经病变、性功能障碍等。
其次，肾移植更接近生理状态，对患者心脑血管功能的影响相对较小，因而发生脑卒中、心脏病等不良事件的风险远低于透析患者，移植患者能够获得较好的生活质量和临床预后。
再次，肾移植患者无需频繁就诊于医院，生活和工作等社会功能受到的干扰也较小。目前，配型技术、手术策略及抗排异药都已经有了突飞猛进的发展。肾移植1年和5年的肾存活率可达90%和70%，亲属活体供肾的效果更好。其绝对禁忌症也明显减少，受者年龄范围在不断扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。尽管由于手术和抗排异、预防感染的需要，移植患者第一年的花费相对较大，但从第二年起，即明显下降，从长远来看，患者的获益仍较为显著。
移植并非人人适合
尽管肾移植有上述诸多优点，但其本身也有尚未解决的难题，如手术本身的风险、排异、免疫过度受抑(容易引发感染和恶性肿瘤)、抗排异药物的毒副作用、慢性移植肾肾病等。因此，对全身播散性恶性肿瘤、顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、严重血管病变(如结节性动脉炎、弥漫性血管炎)、进行性肝脏病变、全身严重感染、活动性结核病、凝血机制紊乱、精神病的患者，不主张行肾移植。而消化性溃疡、心肌梗死等患者也需在病情稳定半年后再考虑手术。此外，受者的一些自身因素也有增加死亡和移植肾失功能的风险，如高龄、糖尿病等。因此，尽管不断有老年患者肾移植成功的报道，但治疗效果最佳的年龄段是12~50岁。
肾移植用活体有什么优势
1.提高了共体和受体间的相容性。人类组织相容性抗原的差异是导致排斥反应的免疫学基础，组织配型的适合程度是影响移植肾的长期存活的主要原因。大大减少服用抗排斥反应的药物，而使移植器官得到长期的存活。因此，选择组织配型好的供肾，能降低术后排斥发生率。组织配型相容性越高，排斥反应越少，服用的抗排斥药物越少，存活时间越长或长期存活。
2.提高了供肾质量。供肾质量直接影响移植效果，而供肾质量的好坏主要取决于热缺血及冷缺血时间的长短。所谓供肾热缺血时间指的是供肾被离体后，在0-4℃肾保存液灌注前的这一段时间，冷缺血时间是指灌注后到被移植到病人体内的时间。热缺血时间尤其重要。活体显著地降低了热缺血时间(1-2分钟)最大程度地减少了缺血再灌注损伤，保证了良好的供肾质量。使术后移植肾功能早期得到良好恢复。
3.免疫抑制剂用量减少。由于组织配型适配率提高，组织相容性好，移植肾排斥反应率明显下降，免疫抑制剂用量减少，从而降低药物对机体产生的副作用。
4.活体供肾可按接受者的身体情况安排手术时间，不须长期等待而提高治疗费用甚至丧失移植时机。