动脉栓塞术前术后注意

动脉栓塞术前术后注意

▲术前准备

采取各种措施纠正病，全身情况和幸心脏功能，采用抗凝和祛聚疗法，抗凝剂选用肝素。术前静脉注射50mg，手术中再给20～30mg。被动聚药物选用低分子右旋糖酐，术前即可开始静脉滴注。

▲术后处理

1、继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。

2、缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变化，迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶值升高，要各级纠正。

子宫瘢痕妊娠的临床表现和治疗体会

资料与方法

1.1 一般资料：2002年1月～2012年12月本院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者共28例，年龄25-39岁，平均(32.4±3.2)岁，均有1 次以上剖宫产史，剖宫产距发病时间间隔最短7个月，最长9年，平均5年。孕次2～4次，产次1～3次。其中25例患者有一次剖宫产史，3例患者有2次剖宫产史。剖宫产的主要原因有妊娠期高血压18例、骨盆狭窄5例及产妇要求5例。所有患者均采用腹壁下段横切口，剖宫产后恢复良好，切口愈合良好。患者就诊时主要症状为腹痛症。

1.2 诊断标准：(1)临床表现：停经后出现阴道不规则流血，这是患者主要的临床症状，流血量少，部分患者阴道流血量多，约50ml左右，只有小部分患者表现为大量阴道流血。(2)患者血hCG108～10238U/L，均明显高于正常。(3)影像诊断：子宫瘢痕妊娠的超声诊断标准，①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊或混合物包块位于子宫峡部前壁，肌层较薄;④膀胱和妊娠囊之肌壁薄弱。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(4)手术过程中发现并诊断CSP。(5)病理组织检查诊断为CSP。

1.3 治疗方法：依据患者的临床症状(包括：B超提示妊娠囊大小、有无胎心，包块位置、大小)和血HCG水平选择治疗方式，并适当考虑经济因素，主要包括药物保守治疗和手术治疗，必要时采取子宫切除术。多采用子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤(MTX)及B超监护下宫腔镜手术治疗。23例患者应用子宫动脉栓塞术+MTX子宫动脉灌注治疗+宫腔镜手术(子宫动脉栓塞后48小时行宫腔镜手术)。4例选择MTX(甲氨蝶呤22mg/次，1次/d，肌肉注射6天)后行人工流产术。经保守治疗后，患者血HCG均出现明显下降，降至<入院检查50%时，进入第二个流程，行人工流产术后均恢复良好。1例因已造成大出血急诊来我院，术中发现妊娠物植入子宫瘢痕处，且穿破子宫浆膜层，出血约3500ml，告知家属后行子宫全切术。

2 结果

28例剖宫产术后瘢痕处妊娠的患者中，23例子宫动脉栓塞术+MTX子宫动脉灌注治疗+宫腔镜患者术后恢复良好。4例选择MTX6天后行人工流产术患者，在治疗后有2例患者出现了轻微的肝功能损伤，停药及适当的保肝治疗后逐步缓解。且这两种情况均不影响下次受孕。1例患者行子宫切除术后获得痊愈。以上患者随访超过6个月，月经均恢复正常，无明显并发症。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产瘢痕处并生长发育，是一种少见却非常危险的病症。在怀孕早期一般没有明显的异常症状，但部分人会出现阴道的不规则出血或者腹痛。因为没有明显不适，且患者前来就诊时，子宫大小与正常妊娠的子宫并无明显区别，宫颈检查也多无异常，在检查时不容易鉴别诊断。

子宫瘢痕妊娠的病因至今仍不明确，有学者认为该疾病的发生与剖宫产子宫切口愈合不良有关，瘢痕在愈合的过程中面积不断增大，但由于瘢痕部位血供较少，纤维化和修复不全，局部蜕膜发育不良，存在微小裂隙，孕囊着床易植入肌层。还有研究者认为该疾病与剖宫产的方式有关，比如臀位剖宫产，胎儿臀位比较危险，所以该情况下通常是择期手术，子宫下段形成不良，从而导致瘢痕愈合缺陷。

在行宫腔镜手术或药物流产时，绒毛不能与胎盘充分剥离，子宫下段肌纤维不能有效地收缩，术中出血，或术后不规则出血是本病在治疗过程中的一个特点。所以，为减少宫腔镜手术时出血及避免切除子宫，宫腔镜手术前行子宫动脉栓塞术是行之有效的治疗方法，同时灌注甲氨蝶呤，该药物可以抑制滋养细胞壁增生，使绒毛变性坏死，且副反应小，如此可以：1. 破坏胚胎组织，明显减少子宫瘢痕处的出血;2.创伤小(相比控制血管损伤处的大出血时常用的髂内动脉结扎、子宫切除术)，同时能为患者保留下次受孕机会。栓塞后48小时在超声监视下行负压流产术可防止子宫穿孔。术前及术后均要求监测血HCG变化。有文献报道子宫动脉栓塞一般不会引起严重的并发症，偶尔有患者会出现低热、腹痛等，不需要进行特殊处理。

因CSP 是妊娠囊种植于瘢痕，其周围被纤维瘢痕组织缠绕，传统治疗方式难以很好地清除病灶。MTX治疗后，将囊胚杀死，周围绒毛组织坏死，出血量会明显减少，本组27例患者均成功排除绒毛妊娠组织。

综上所述，由于瘢痕处肌壁薄，此处妊娠后容易发生大流血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命，早期诊断、治疗周期短，对提高患者的生活质量有利。子宫动脉栓塞联合药物或手术治疗，是一种安全有效的治疗方法，有效降低宫腔镜手术及人工流产的难度和风险，且能有效止血。但是尽量避免流产，避免刮宫也对子宫瘢痕妊娠的治疗同样具有重大意义。

参考文献

[1] 叶新红，朱关珍.子宫峡部剖宫产切口部位妊娠治疗方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7)：549-550.

[2] 韦浪花，庄亚玲，黄丽丽. 剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠70 例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2007，42(7)：487-488.

[3]张世平.42例剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠临床分析.中国中医药咨询，2011，3(21)：265-266

肾良性肿瘤治疗要点

1、错构瘤小于4cm可不予处理。错构瘤较大者可行剜除术或部分肾切除术，瘤体较大、肾结构被破坏、功能丧失者，可以考虑行肾切除术。

2、各类肾恶性肿瘤于确诊后均应早期施行根治性肾切除术。各类肾恶性肿瘤包括肾周围脂肪组织、腹主动脉旁淋巴结、大部输尿管及周围组织、受累的肾上腺;如肾静脉内瘤栓已延及腔静脉则应将其一并摘除，然后再修复腔静脉。

3、放射治疗肾母细胞瘤的瘤体过大者可在术前先行放射治疗，待瘤体缩小后再行根治性肾切除术。放射治疗对肾盂癌及肾细胞癌的疗效较差。

4.化学药物治疗化学药物治疗对肾母细胞瘤应常规应用，对肾盂癌及肾细胞癌可酌情应用，可选用丝裂霉素、氟尿嘧啶等。肾癌术后患者可酌情选用。生物治疗如γ干扰素、白细胞介素2等。

5、患肾动脉栓塞术确诊肾肿瘤须行切除治疗时，可在选择性肾动脉造影同时行患肾动脉栓塞术，以减少术中出血及瘤细胞转移。

6、姑息性肾动脉栓塞，辅以放疗和化疗肿瘤累及范围广、邻近器官已受累而不能切除时，可行姑息性肾动脉栓塞，辅以放疗和化疗。

7、胸部摄片、B超和全身骨扫描(SPECT)随访检查肾肿瘤手术后需定期(3～6个月)作胸部摄片、B超和全身骨扫描(SPECT)随访检查，以发现肾蒂复发和转移。【随访】每3～6个月随访1次，特别注意腹部及肺转移

8、根治性肾切除肾盂癌除行根治性肾切除外，还应将全部输尿管及输尿管口周围的膀胱壁一并切除。

9、离体肾技术行肾部分切除术双侧肾癌或孤立肾肾癌的病变局限者可应用离体肾技术行肾部分切除术。

​子宫动脉栓塞术的讨论

子宫肌瘤的动脉栓塞治疗最初用于子宫肌瘤患者行肌瘤剔除术前，可有效地控制术中出血[3]。后来发现部分患者行术前栓塞后，症状消失，不再需要手术。1996年起，美国洛杉矶UCLA医疗中心和华盛顿乔治敦大学医疗中心首先用子宫动脉栓塞术作为单一独立的、直接的治疗手段来治疗子宫肌瘤。

栓塞治疗是介入治疗最常用的治疗方法之一，主要用于局部出血、肿瘤和血管畸形的治疗。长期有效的栓塞治疗，必须使用彻底的、永久性的栓塞。当病灶周围存在重要正常组织时要求被栓塞动脉是高度选择性的，以保证不损伤病灶周围的正常组织。这对某些病灶而言是非常困难的，完全彻底的子宫动脉栓塞将导致子宫和部分卵巢的缺血坏死，这正是起初未将栓塞治疗作为独立的治疗手段应用于肌瘤治疗的理论基础。但事实上可能并非如此。采用非绝对完全的超选择，用完全栓塞两侧子宫动脉的方法来栓塞子宫肌瘤，栓塞后，临床症状改善的一般占90%以上，中度～明显改善的一般占80%以上[4];平均肌瘤体积缩小程度报道不一，较高的70%，低的40%[5，6]。本组临床症状明显改善的占100%，临床症状完全消失的占90.91%，平均肌瘤体积缩小67.2%，高于一般文献报道，但本组例数少，且随访时间不够长，中远期疗效有待进一步观察。我们推测本方法的高有效性可能与肌瘤对缺血的高敏感性有关，自然生长的较大肌瘤常发生缺血性继发变性可能也说明了肌瘤对缺血的高敏感性。因而肌瘤被栓塞后疗效可能较一般的恶性肿瘤要好。

栓塞治疗后数小时患者常有中～重度的腹痛，可引起恶心、呕吐，一般腹痛等症状4～7天后完全消退。早期文献报道并发症发生率<3%，主要是子宫缺血和感染，严重者需要子宫切除的不到1%。远期并发症未见报道。本组除术后疼痛等正常的栓塞后反应外，未见严重副反应和并发症。作者认为栓塞的高选择性是预防正常子宫严重缺血的关键，本组部分病例子宫动脉近部分支不参与肌瘤供血，插管过程中进一步超选择，避开这些分支。

怎样控制肝血管瘤不长

1、血管瘤捆扎术

适合血管瘤在肝脏稍浅部分，由于病人全身情况差不能耐受肝叶切除者，此肝血管瘤治疗方法操作简单，创作小，但远期疗效差。

2、肝动脉结扎术及肝动脉栓塞术

这种肝血管瘤治疗方法适用于血管瘤病病变范围广泛，已累及大部分肝组织或侵犯邻近的大血管，或血管瘤已侵犯破坏肝组 织达肝被膜附近有破裂出血危险，或血管瘤已破裂出血病情危重，不适合做手术的患者可通过肝动脉结扎术及肝动脉栓塞术。从觅减少进入血管瘤内血液，使瘤体栓 塞后形成血栓，机化后纤维瘢痕化，达到控制血管瘤增长的作用。

3、肝叶切除治疗

单发性血管瘤或病变局限在肝的一侧血管瘤，可施行局部肝切除，肝叶、肝段或半肝切除。

肝脏血管瘤如何治疗

1.手术治疗

目前肝血管瘤的治疗方法主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤，或者无法切除的巨大血管瘤，如肝功能失代偿或合并Kasabach-Merritt综合征，也可行肝移植治疗。

2.非手术治疗

(1)肝动脉栓塞术(TAE)

TAE治疗肝血管瘤基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。

(2)肝血管瘤微波固化术及射频治疗

肝血管瘤微波固化术及射频治疗，微波可转化为热能而使周围组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，达到固化肿瘤的目的。

​子宫动脉栓塞手术治疗方式

妇产科血管性介入治疗的栓塞方法有3种术式：

(1)子宫动脉栓塞术(uae);

(2)髂内动脉栓塞术(iiae);

(3)卵巢动脉栓塞术(dae)，较常见的是uae。所有患者tuae均月经干净后3～7 d进行。采用经皮右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管，将cobra尖端先后分别插入双侧髂内动脉造影证实其为肌瘤，供血动脉后经导管注入超化碘油栓塞。

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤属于血管介入性手术。 介入手术(interventional operation)是利用超声、计算机断层扫描(ct)、核磁共振(mri)、x射线、腹腔镜等现代医学影像导向技术，对病变所在器官和组织进行定向手术，以达诊断和治疗目的。目前该法已成为综合治疗不可缺少的一部分。由于其具有微创伤、定位准确、安全有效及并发症少等优点，近20年发展迅速。一般分为血管性介入手术及非血管性介入手术两大类别。

血管介入性手术由seldinger于1953年创立。根据置管位置不同分为三种类型：亚选择性——插至腹主动脉;选择性——插至腹主动脉一级分支;超选择性——插至腹主动脉二级或更小的分支。该手术创伤小，操作简便，介入部位准确，使一些不能手术的病人获得治疗机会，简化了外科手术。主要包括：血管造影、血管栓塞、血管成形灌注化疗、引流及活组织检查等。

​子宫动脉栓塞术的方法

1.2治疗方法经右侧股动脉穿刺行两侧子宫动脉以远的超选择性动脉栓塞。栓塞前先行子宫动脉造影，导管选用4F cobra 2号导管或2.6F显微导管。如子宫动脉近部存在非肌瘤供血动脉分支，导管尽量超出这些分支。栓塞材料8例用明胶海绵微粒，直径50～400μm，4例用聚乙烯醇(ployvinyl alcohol，PVA)颗粒，直径250～355μm。栓塞程度掌握在造影时肌瘤瘤体染色完全消失为止。

1.3疗效评估

(1)临床症状的变化，通过门诊随访或答卷方式调查。

(2)术前、术后B超测量子宫体积及肌瘤大小，术后1、2、4、6、12和24个月复查B超。随访1个月～2年，随访3个月以上者有8例。

1.4结果本组成功率100%，明显有效率100%，无1例并发症发生。10例(90.91%)临床症状完全消失，月经正常，盆腔痛等消失;1例盆腔痛患者明显好转，仅有轻度疼痛。术后3～5天所有患者均有不同程度的上腹部不适、恶心、下腹持续性疼痛或痉挛性疼痛、腰骶部酸胀感等，8例需服用镇痛剂。10例患者术后1周内阴道内有带血性的排出物，3例术后第1、2个月后无月经或月经不规则、量很少，术后第3个月起所有病例月经均恢复正常。2个月后肌瘤体积缩小范围在35.4%～81.0%，平均67.2%，缩小范围在60%以上的有7例(7/9)。1例术前超声有4个肌瘤的患者，其中2个<3cm的2个月后复查B超不能检出，考虑B超检查的敏感性有限，B超下不发现不等于肌瘤完全消退，因而其瘤体大小的变化不列入以上统计。

肝海绵状血管瘤的治疗方法有哪些

1.肝叶切除术：肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法。但因血管瘤血供丰富，术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，由于肿瘤挤压邻近脏器，局部解剖关系移位，手术难度更大，故应严格掌握手术适应证。

2.血管瘤捆扎术：对血管瘤直径在15cm以下、多发性小血管瘤或主瘤切除后其他肝叶散在的小血管瘤，均可采用血管瘤捆扎术。

3.肝动脉结扎和肝动脉栓塞术：对多发性血管瘤或病变范围极大，已侵犯大部分肝组织或紧邻大血管，无法切除者，可作肝动脉结扎或栓塞术，根据病变范围可作肝右、肝左或肝固有动脉结扎术。

4.冷冻治疗：对既不能手术切除，又无法作动脉结扎的肝海绵状血管瘤，且经股动脉行肝动脉栓塞失败者，可在肝门阻断、肿瘤变软缩小后，再用冷冻疗法。一般用液氮，温度最低可达-196℃。

5.微波固化术：对巨大血管瘤无法暴露肝门或第一、二肝门受侵犯，范围太大无法行肿瘤切除者，可采用微波固化。对因瘤体巨大妨碍肝门显露者，可先行微波固化至瘤体明显缩小后再行血管瘤切除。对于无法切除者，单纯做微波高温固化治疗亦可获得较满意的疗效。

6.瘤体内硬化剂注射术：最常采用的是B超引导下瘤体内鱼肝油酸钠注射术。对于少数有严重心血管或呼吸系统疾病不宜行手术治疗的小血管瘤者，可采用此法。其他常用的硬化剂有车前子素、明矾及胶体32P等。但本治疗方法对巨大的肝海绵状血管瘤，则因肿瘤较大，血运丰富，难以获得理想的效果。

7.放射治疗：单纯放射治疗效果多不满意，一般是作为肝动脉结扎或栓塞术后的辅助治疗，或手术时已切除主瘤，尚有残存少量血管瘤组织的情况下行放射治疗。术中可对残存血管瘤组织行银夹定位，术后行小视野放射治疗，效果较好。对单纯放射治疗者，多有肝功能损害，且预后不良。