空肠造瘘术

空肠造瘘术

空肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术，多用于插管式造瘘。

[适应证]

1.幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。

2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。

3.胰头、壶腹癌致梗阻性黄疸，无法施行切除术，行胆道内引流术又无条件时，胆汁可经胆道外引流，再自空肠造瘘返入肠腔;

4.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。

[术前准备]

病人多数情况不佳，术前须充分准备。

1.输液、输血、纠正脱水、酸中毒和低血浆蛋白。

2.肌注维生素B1、C、K.

3.积极控制感染，合理选用抗生素。

4.有肠梗阻或胃、十二指肠瘘者，术前应放置胃肠减压管。

[麻醉]

一般采用局麻或硬脊膜外阻滞麻醉。

[手术步骤]

1.体位仰卧位。

2.切口左上经腹直肌切口。

3.寻找空肠助手提起横结肠;术者自其系膜根部(脊柱左前方即为十二指肠悬韧带)，向外提出空肠，距起始部15～25cm处选定造瘘部位[图1 ⑴].

⑴探查十二指肠悬韧带，决定造瘘部位

⑵放置造瘘导管

4.放置导管在选定造瘘处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线作一荷包缝合，直径约1～1.5cm.肠管周围用盐水纱布垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引肠内容物;随即向肠腔远端置入一条尖端有2～3个侧孔的16号胶管，尖端通向空肠远端10～15cm，将荷包缝线收紧结扎 [图1 ⑵].

5.埋藏导管将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管连同荷包缝合口埋于两侧肠壁折叠而成的沟内，埋藏长度需5cm左右.

⑶埋藏导管

⑷将导管穿过大网膜，从左上腹壁引出

6.固定肠管将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造瘘处，经左上腹另戳口引出胶管。将造瘘肠管的浆肌层和壁层腹膜固定数针，胶管和皮肤固定缝扎一针。

7.缝合逐层缝合腹壁切口。

[术中注意事项]

1.进行肠造瘘时，必须用生理盐水纱布垫围护，避免污染，同时用吸引器吸去肠内容物。

2.施行空肠造瘘时，须探查十二指肠悬韧带，认定是空肠上段，然后选择造瘘处。造瘘胶管顶端必须向空肠远端插入，以利于灌注营养物质。

[术后处理]

1.输液，必要时输血。

2.供给足量维生素B1、C、K.

3.术后继续胃肠减压1～2日，如无腹胀即可拔除。

4.控制感染，肌注抗生素。

5.术后6～10小时，即可自导管滴入糖水、牛奶、维生素等饮食，开始每小时50～60ml，以后逐渐增加。

6.待病情好转，不需继续造瘘时，可将造瘘管拔除，但必须在术后10日以上，造瘘口周围已有瘢痕粘连后。导管拔出后，造瘘口可望在数日内自行愈合。

十二指肠损伤的治疗方法

腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术。重要的是术中详尽探查，避免漏诊。

十二指肠损伤的治疗方法，主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级：十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤;Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤;Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤;Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠撕裂伤按其大小可分为①穿孔伤;②透壁损伤小于20%周径;③透壁损伤占20～70%周径;④透壁损伤大于70%周径。十二指肠损伤局部的处理方法为：

1.十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。

2.十二指肠裂口较小，边缘整洁可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜，80%的十二指肠裂伤，可用这种方法治疗。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可把远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。

3.对于十二指肠缺损较大，裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术，为最简便和可靠的方法;另一种方法是十二指肠憩室化，即在修补十二指肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。适用于十二指肠严重损伤或伴有胰腺损伤者。中山医院3例采用这种方法，效果满足，但操作复杂费时，应用受到限制。有的作者提出不切除胃窦，而切开胃窦大弯侧，用肠线吸收前食物暂时不能进入十二指肠，肠线吸收后幽门功能重新恢复，故称暂时性十二指肠憩室化。对于十二指肠缺损较大，也可用带蒂空肠片修复其缺损，称之为“贴补法”。

4.对于诊断较晚，损伤四周严重感染或脓肿形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。

5.十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，后者的死亡率高达30～60%，只有在十二指肠和胰头部广泛损伤，无法修复时采用。

无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要。Stone报告237例十二指肠损伤在修复裂伤后常规应用十二指肠减压者，仅1例发生十二指肠瘘。而23例未做十二指肠减压者，7例发生十二指肠瘘，可见十二指肠减压的重要性。十二指肠减压的方法主要有鼻胃管减压或用胃造瘘或通过十二指肠修复处造瘘和经空肠造瘘逆行插管等。近年来主张三管减压，即经胃造瘘插管和经空肠上段造瘘插两根导管，一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端作营养支持。

充分的腹膜外引流和早期营养支持对十二指肠损伤具有重要意义。

手术后最常见的并发症为十二指肠瘘、腹腔及膈下脓肿、十二指肠狭窄等。

腹膜后疝的病因原理

其疝环的形成可分为先天性和后天性两种因素。

先天性因素 乃由于胚胎期小肠旋转所造成的腹膜隐窝而导致。腹膜隐窝又可分为：①十二指肠旁隐窝(Paradudcnal Fossae);②乙状结肠间隙隐窝(Intersigmoid Fossae);③盲肠周围隐窝( Pericecal Fossae)：又可分为：a.回盲肠隐窝：在阑尾内侧回肠后下方;b.回结肠隐窝：在升结肠内侧回肠上方;c.盲肠后隐窝。在临床上以盲肠周围隐窝疝较多见。解剖上这些隐窝都属于回肠动脉分支范围，回肠旋转腹膜发生皱折而形成肠袢嵌顿。相对而言回结肠隐窝和回盲肠隐窝发生机会更多些。

后天性因素 在有些隐窝及其周围可由外伤或手术造成的腹膜孔隙而形成疝环。如直结肠手术或直肠造瘘术以及子宫切除等手术时不注意缝合关闭造瘘肠管与侧腹膜的孔隙或盆底腹膜关闭不全等，均可形成腹膜后疝。

胰腺癌早期的饮食护理方案

经确诊为胰腺癌时，就更应注意膳食。就餐要有规律性，一日3餐至5餐，不要不停地吃零食，这样会引起胰腺不停地分泌胰液，加重胰腺功能的负担。

膳食要合理搭配，注意碳水 化合物、脂肪和蛋白质的比例，要以碳水化合物为主，脂肪和蛋白质的量要适宜，要食用宜消化的蛋白质，如瘦肉、鸡蛋和鱼、要采用合理的烹调方法，以煮、炖、熬、蒸、溜、氽等方法，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止胰腺过度的分泌胰腺。

中、晚期胰腺癌时，症状明显，左上腹部疼痛加重，并有明显的消瘦，病人通常经口饮 食已不能保证机体的需要，这就要通过静脉营养，才能改善全身的营养状况。尚未失去手术 机会的病人应尽量采取积极的办法，通过手术治疗去除病灶。

尽管有的病人不能完全的切除病灶，也可通过小肠造瘘术来解决全身的营养状况，其目 的都是为了延长生命。

手术后的病人要根据疾病的情况及手术中的情况，来确定用何种饮食。一般来说，手术 后三天内禁食水、通过周围静脉营养和中心静脉营养来维持机体的生理需要，当排气后，可 适当的吃些无油全流食如米汤，果水或蔬菜汁等，刺激胃肠道，待胃肠道逐步适应后，根据 病情再改为低脂半流或低脂普食。

如果施行了小肠造瘘术，则可通过造瘘管给予匀浆膳食，要注意给予易消化吸收的食物 ，如馒头、发糕、鸡蛋、瘦肉、鸡肉(去骨)、鱼(去刺)、黄瓜、西红柿、油菜、菠菜、豆制 品等，将这些菜炒熟后，再用组织捣碎机粉碎，粉碎的适宜颗粒要根据鼻饲管的直径大小来 确定，总之宜细不宜粗，防止造瘘管的诸塞。

为了提供更多的营养，也可给予要素饮食，要从低浓度开始，逐步过度到20%的浓度， 使要素膳1毫升的液体，达到1千卡热量，可根据病人的所需每日给予500毫升至2000毫升。 应用要素饮食时，注意滴注速度不要过快，温度不宜过低，要在42℃左右，速度过快或温度 过低均可引起腹泻或恶心、呕吐，应昼避免。

先天性巨结肠手术方法

1、内科治疗

对轻型的先天性巨结肠患儿或有全身感染症状，手术无法耐受者可用非手术疗法维持营养和发育。用缓泻剂或定时用生理盐水灌肠，以避免粪便淤积。

2、结肠造瘘术

当患儿发生急性肠梗阻，或有肠穿孔、腹膜炎趋向，或伴有小肠结肠炎，或是全结肠无神经节症，应行结肠造瘘术。造口部位应尽量选择靠近扩张肠管作单口造瘘。

3、手术治疗

新生儿期患儿应尽量保守治疗，待1岁左右再做根治手术。成人期患者症状加重，经保守治疗无效者亦应行根治术。根治手术要求切除距肛门齿状线1～2cm处以上的狭窄直肠及狭窄段上5cm以上的扩张结肠。常用的术式有下面3种：

(1)拖出型直肠、乙状结肠切除术(Swenson手术)。

(2)结肠切除、直肠后结肠拖出术(Duhamel手术)。

(3)直肠黏膜剥离、结肠于直肠肌层内拖出切除术(Soave手术)。

看完上面的介绍，先天性巨结肠的患者，是需要我们引起注意的，这样才能更好的保障自己的身体健康。

神经内镜技术治疗脑积水

1﹒第三脑室底造瘘术

在行第三脑室底造瘘术时，软性神经内镜不像硬性神经内镜那样对手术入路有较高的要求，即使从枕角穿刺，也能完成造瘘术。在对脑皮质较薄的脑积水患者进行造瘘时，可以选择脑皮质较厚的位置进行穿刺，以减少术后脑皮质塌陷的发生。由于软性内镜镜体光滑，直径较小，在室间孔或第三脑室过小时同样能完成造瘘术，此外，内镜镜头能通过造瘘口进入桥前池内，一直探查至枕骨大孔下，利于打通Liliequest膜及脚间池内的蛛网膜分隔。

2﹒导水管成形术

导水管成形术能够使脑脊液沿其固有的循环通路进行循环，不引起脑脊液动力学的改变，是导水管梗阻性脑积水最理想的治疗选择，但应严格掌握成形术的适应证。导水管膜性梗阻和短程闭塞是采用导水管成形术进行治疗的最佳指征。必须根据术前影像检查结合术中实际所见严格选择手术适应证，术中探查见中脑水管长程粘连紧密，且导水管走行屈曲，球囊导管导入困难者，应放弃导水管成形术，选择第三脑室底造瘘术。如强行进行导水管扩张，势必导致严重并发症的出现。导水管成形术包括单纯导水管扩张、导水管扩张加支架植入两种方式，可经幕上第三脑室入路和枕下经第四脑室入路来完成。导水管的形态及梗阻原因直接影响着导水管成形术的远期疗效：单纯膜性梗阻者，进行导水管成形术效果最好;肿瘤导致的导水管狭窄，成形术效果差，最好行第三脑室底造瘘;孤立第四脑室行导水管成形术后，再堵塞的风险较高，最好进行导水管成形术加支架植入，有效防止支架移位是确保远期疗效的关键。有人采用软性内镜辅助下经额皮质‐侧脑室入路，将一个多层分流管置入第四脑室，治疗孤立第四脑室。采用上述两种入路进行导水管成形38例，未出现任何导水管成形术相关并发症。

3﹒第四脑室正中孔造瘘术

对部分第四脑室出口堵塞患者，可以在软性神经内镜进行穿通造瘘，恢复脑脊液正常循环。手术入路既可以从幕上经导水管进入第四脑室进行造瘘(也可以经枕后入路进行。经导水管行第四脑室正中孔和侧孔造瘘，效果满意。有人采用软镜从枕大孔进入经桥前池逆向第三脑室底造瘘术的研究，可避免基底动脉的损伤。

4﹒终板造瘘术

对于基底池梗阻难于疏通者，在软性内镜帮助下可进行终板造瘘术进行治疗成形38例，未出现任何导水管成形术相关并发症。

癌症术后营养不良如何补充

1.口服

口服是最直接方便的方法，需要口服的食物包括：

①普食

适用范围：用于饮食无特殊限制、消化功能正常、疾病恢复期的患者;

食物宜选择细软易消化、无刺激性、不引起胀气、含纤维素少的食物，如软米饭、面条、馒头、包子、蛋类、肉类、鱼类、豆制品等等。

②半流食

适用范围：用于发热体弱患者、口腔疾病、耳鼻喉部及外科手术后及吞咽困难者;

食物宜以流体饮食为主，不含粗纤维，少用刺激性调味品。

③流食

适用范围：高热、病情严重、胃肠道大手术前后的患者，有口腔、食管、胃肠疾病及口腔术后吞咽困难的患者;

食物为极易消化、易吞咽的流体，包括米汤、蒸糕、蛋白水、豆浆、牛奶、菜汁、果汁及各种肉泥汤、稀藕粉等。

④高蛋白饮食

适用范围：适用于明显消瘦、营养不良或贫血的患者，大手术前后消耗性疾病如癌症、结合患者;

食物包括含碳水化合物的食物、含维生素B和C的食物，，贫血的患者海英补充维生素K、叶酸、铜等，可食用的食物有动物肝脏、内脏、瘦肉、鸡蛋、鱼类、乳类、豆制品、蔬菜水果等。

2.管饲

管饲是指通过一定管道途径将各种营养物质送入功能健全的胃肠道内进行生理加工在通过肠道黏膜吸收，供机体生长代谢所需的方法。管饲包括鼻饲、胃造瘘管司和空肠造瘘管饲。鼻饲主要适用于不能口服、神志不清、精神失常拒食、小儿患者、食管或胃手术后;胃造瘘管饲主要用于食管癌、贲门癌等导致食管、贲门梗阻，鼻咽部疾病不能采用鼻饲者，食管、咽喉手术后，食管下段静脉曲张手术后，食管瘘等患者身上;空肠造瘘管饲则用于食管胃、胃空肠或胃十二指肠吻合口瘘，胃体部以下或十二指肠梗阻，胃、十二指肠、胆或胰瘘等患者。

人工肛门每天都要清理多少次

人工肛门,又称人造肛门,或肠造口,肠造瘘,即通过手术使大便改道,不再从肛门排出。人工肛门多见于低位直肠癌根治术后、结直肠癌术后临时造口、肠梗阻患者为解除肠道梗阻等。

按照是否能够回纳,可分为永久性和临时性;按照造口部位不同,可分为乙状结肠造口、降结肠造口、横结肠造口、升结肠造口、回肠造口、空肠造口等,其中以乙状结肠造口多见;按照肠道是否离断分为单腔造口和双腔造口。

人工肛门在每次排便后都需要清理。每日排便后用浸过温水的小毛巾擦洗干净,禁用粗糙的干纸或布类擦拭。人工肛门基底部可涂1%氧化锌软膏或红霉素软膏保护皮肤。如果人工肛门周围皮肤有红肿,可用3%的硫酸镁湿敷或热毛巾湿敷。

可用柔软的棉布沾取生理盐水或温水擦拭周围皮肤,禁用含化学成份的药物擦拭。擦拭后可让造口及周围皮肤与空气多接触一些时间,结肠造口可用手纸擦拭大便,尿路造口及回肠造口可用干棉球吸附。