如何从影像学上区分肝硬化与肝炎

如何从影像学上区分肝硬化与肝炎

肝硬化B超检查显示：

B超可见早期肝脏稍肿大，光点密集;中、晚期肝脏体积常缩小，表明凹凸不平，回声增密，杂乱不均，管道结构模糊，可见到圆形或稍不规则的回声减低区(肝内结节)。其中，各型肝硬化又具有其本身的特征：

门脉性肝硬化：还可见门脉主干扩张，大于1.3厘米;脾脏肿大，脾脏回声光点增强、增密，脾门区脾静脉内径增宽，大于2厘米;腹水及侧枝循环形成。

坏死后性肝硬化：肝内结节较大，可见到多个直径大于5厘米的结节，应与肝癌、肝内血管瘤鉴别。

胆汁性肝硬化：因肝内胆汁淤积，使肝脏有所肿大，肝内毛细胆管管径扩张，肝外胆管阻塞时可见胆管系统扩张征像。

肝硬化的CT检查显示：可见肝脏各叶大小比例失常、肝叶外形改变，肝脏密度下降，肝门增宽移位，脾脏肿大，腹水及侧枝循环形成。

肝炎的B超检查显示：可见肝区内光点密集，但边缘光滑。

肝炎的CT检查显示：病毒性肝炎早期，CT平扫显示肝脏肿大，并呈低密度;重症肝炎肝功能衰竭可见脾肿大，腹水形成。

肝硬化结节是什么

结节性肝硬化是肝硬化的一种，是指由纤维组织包绕的再生结节引起的肝脏结构的广泛破坏。典型的结节通常包含2~4个细胞厚度的肝板和分布稀疏的小静脉。肝纤维化是肝硬化病理过程中重要一环，但如果肝脏仅有纤维组织增生，而无肝细胞结节存在，如先天性肝纤维化、心力衰竭所致肝腺泡第三区纤维化，不能称为肝硬化。反之，如仅有肝细胞结节，而无纤维组织增生，如局灶性结节性肝细胞增生，也不是肝硬化。

另外，区分肝硬化的严重性主要有以下方法：

一是看有无并发症。如果仅有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但没有出现食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等并发症。

二是看肝功能能情况。如果患者肝功基本正常，无明显黄疽，白蛋白正常，凝血酶原活动度基本正常，血常规仅有轻度异常，表示肝硬化处于静止期，病情相对稳定稳地。医学上称之为“静止期肝硬化”，病情相对较轻。如果肝功异常，白蛋白低，凝血酶原活动度较低，胆红素显著升高，提示病情较重。

三是看通过B超或CT等看肝脏形态判断硬化程度。如果影像学检查提示肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。提示硬化严重。

肝硬化发作的原因

1.病毒性肝炎目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

2.酒精中毒长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。

3.营养障碍多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。

4.工业毒物或药物长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

5.循环障碍慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

6.代谢障碍如血色病和肝豆状核变性(亦称Wilson病)等。

7.胆汁淤积肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。

8.血吸虫病血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

9.原因不明部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

肝癌的相关知识

肝癌是怎样形成

肝癌是多种因素协同作用的结果，主要与乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒、黄曲霉素、饮水污染、某些微量元素缺乏、遗传因素、嗜酒等因素有关。慢性肝炎—肝硬化—肝癌三者之间的关系，已引起人们广泛的重视。资料显示，我国肝硬化患者中20%%有既往肝炎病史;56%%可查出乙肝和丙肝病毒感染的阳性指标;而肝硬化患者中，16.5%%—51.5%%可发展成肝癌;肝癌高发区有26%%的人群可能是乙型肝炎患者或长期乙肝、丙肝病毒携带者。由此可见，肝癌的发病与肝炎、肝硬化密切相关。

如何做到早发现

对于如何做到早期发现肝癌，解放军302医院感染内科副主任医师冯永毅指出，没有得乙肝的人，要注射疫苗;如果得了乙肝，要及早治疗。有乙肝病史或有癌症家族史、有5—8年以上的酗酒史并患有慢性肝病临床表现者、以及已经确诊的肝硬化患者均属高危人群。这类人群需定期的随访观察，建议至少每半年全面检查一下肝病的生化和影像学指标，包括做B超、查甲胎蛋白(AFP)。一旦发现可疑病变，就要做CT等进一步检查，以便明确诊断。如果患者AFP持续升高，B超和CT检测不能支持诊断，应进一步做肝动脉造影检查，这对早期小肝癌和肝癌子灶的发现有重要价值。

肝硬化都需要做哪些检查来确诊

首先应该明确的是，通过肝活组织学检查(肝穿)进行病理诊断是肝硬化诊断的“金指标”—即病理提示肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成。实际上，临床诊断时，主要依靠病人的肝病病史、症状与体征、生化检查、影像学检查(B超、磁共振、胃镜)等，进行综合判断，得出诊断。只有诊断困难时，才考虑进行肝穿等特殊检查。

当我们碰到这样一个病人，怀疑肝硬化，只要他具备以下特点，就可以诊断为肝硬化：查体：肝脏质地坚实或坚硬，边缘锐利不规则，表面不平有结节感;肝病面容也有重要意义;蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张对诊断有参考意义。影像学检查：有门脉高压症—脾脏肿大、侧支循环开放(腹壁静脉曲张及食管静脉曲张)及腹水，其中，侧支循环开放是诊断门脉高压症的特征依据。生化检查：有低蛋白血症与高γ-球蛋白血症。有明确的病因依据：如乙型肝炎、丙型肝炎或丁型肝炎病毒感染史，长期酗酒史，药物中毒史，以及引起肝硬化的相关疾病史(如心力衰竭等)。

有些疾病的特点与肝硬化很相似，比如慢性肝炎、肝前性门脉高压症(门静脉血栓形成)、肝内窦前性门脉高压症(先天性肝纤维化、肝门脉硬化症)、肝后性门脉高压症(肝静脉下腔静脉阻塞综合征、慢性肝小静脉闭塞症)、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤以及淋巴瘤等，他们都有各自的特点，只要仔细鉴别，一般不难分辨。

早期肝硬化的诊断与检查

一、早期肝硬化的症状诊断和病因诊断

(1)导致肝硬化的病因：有无病毒性肝炎、长期嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒等病史。

(2)早期肝硬化全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数早期肝硬化病人可出现脸部色素沉着。

(3)早期肝硬化消化道症状：食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。

(4)早期肝硬化体征：少数病人可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛。脾脏可正常或轻度肿大。

由于早期肝硬化症状不明显，常易与原有慢性肝病相混淆，所以只根据肝硬化的症状和病因因素不能确诊肝硬化。肝硬化的检查手段才是确诊肝硬化的依据。

二、早期肝硬化的检查诊断

1) 肝脏的病理学检查诊断：到目前为止，肝组织活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的最可靠方法。通过肝穿刺病理学检查，不仅可以知道自己是否已经发展至肝纤维化，而且可以弄清肝纤维化到底发展到了何种程度，可以鉴别出是酒精性肝硬化还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。鉴别诊断如肝肿瘤、脂肪肝、肝结核及肝脓肿。这对指导临床治疗和估计预后很有帮助。目前在临床上，肝穿刺的设备和技术已很完善，病人的痛苦也很小，在有经验的肝病专科医生手中发生严重并发症者极少。

(2)脏脏的影像学检查诊断：B超、CT及核磁共振成像等影像学检查可以发现肝纤维化的某些征象，如肝脏轮廓、大小、及肝实质信号强弱的改变. 肝脏血管内径及血流方向、速度的改变，脾脏大小的改变等。能对肝实质、肝动脉、肝静脉、门静脉、脾脏及其他脏器进行多方位、多角度检测，对肝硬变和门脉高压症具有较高的辅助诊断价值。但是，目前这些影像学检查尚不能对纤维化做出确诊，更难于准确判断肝纤维化的严重程度，故只能作为一种辅助诊断。

(3) 血清指标：血清指标是目前研究得最为广泛的肝纤维化诊断方法，其中血清Ⅲ型前胶原氨基端前肽(P—Ⅲ—P)、Ⅲ型前胶原(PC—Ⅲ)、Ⅳ 型胶原、透明质酸(HA)、层连蛋白 (1N)等应用较为广泛。这些血清学指标的高低与肝穿诊断的肝纤维化严重程度密切相关，因而可用于诊断肝纤维化。因毕竟不如肝穿刺检查来得直接，对于某些病人来说，往往很难根据一次化验指标高低来确定肝纤维化的程度。但是血清化验的优点是取材方便、容易复查，如果能定期检查(如每半年或一年 )则可以根据这些指标是升高或降低的总趋势来了解肝脏纤维化的发展变化情况，也可大致了解抗纤维化治疗的临床效果。

(4)血小板和肝功能检查：早期肝硬化时血小板数量比平时减少。肝功能检查，主要表现在蛋白，早期肝硬化可能会出现白蛋白降低、球蛋白升高，比例倒置等情况。

(5)内窥镜检查

内镜检查可直接发现是否存在食管胃底静脉曲张，发现食管胃底静脉曲张的分布走行、曲张程度及静脉表面有无红色征、糜烂和血痂及活动性出血的出血部位。当急性上消化道出血时，急诊内镜检查对判断出血部位和原因有重要意义，还可行内镜下止血治疗，如喷洒止血药、进行硬化剂注射等。如发现曲张的静脉有近期出血征象，可采取有关措施，决定下一步的治疗，防止曲张静脉破裂大出血。还可同时确诊食管、胃及十二指肠有无溃疡、糜烂、炎症和肿瘤等病变。

早期肝硬化

引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。

1.病毒性肝炎

目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

2.酒精中毒

长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。

3.营养障碍

多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。

4.工业毒物或药物

长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

5.循环障碍

慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

6.代谢障碍

如血色病和肝豆状核变性(亦称Wilson病)等。

7.胆汁淤积

肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。

8.血吸虫病

血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

9.原因不明

部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

在临床医学上肝硬化腹水都有哪些症状表现呢

腹水是肝硬化腹水的最突出的临床表现，失代偿期约75%以上的肝硬化腹水患者有腹水。有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等

部分肝硬化患者(5%)可出现胸水，多数与腹水同时或之后出现，一般来说腹水伴有胸水时，腹水常呈难治性。少数患者仅有胸水而无腹水。

腹水检查一般为漏出液;并发腹膜炎时为渗出液;腹水呈血性应怀疑癌变。

肝硬化和肝癌的区别

1.与慢性肝病(主要是乙型、丙型肝炎病毒感染)、黄曲霉素、饮水污染以及长期嗜酒、肝吸虫等多方因素有关。

2.影像学检查结果：肝硬化、肝癌时B超等影像学检查结果都可看到肝脏明显增大以及肝表面凹凸不平、肝边缘角变钝或变不规则等，但肝癌时影像学检查结果还可见到大小不等的结节或巨块。

3.血清AFP检测：肝硬化时血清AFP测定值一般不会高出正常水平，而肝癌时血清AFP测定值可明显高出正常水平。

4.临床症状和体征：肝硬化代偿期一般没有明显的临床症状和体征，失代偿期除可有疲倦乏力、消化不良以及肝功能减退、门脉高压症、内分泌紊乱等临床表现;而肝癌早期一般也没有的临床症状，但到了中晚期就会出现明显的症状，如进行性加重的肝区疼痛以及进行性消瘦、乏力和不明原因的低烧、腹痛、腹泻等症状。(肝硬化、肝癌晚期都可触及到肿大、质地坚硬的肝脏，但肝癌时肝区多有明显的压痛，而肝硬化时肝区则通常没有明显的压痛症状)。

5.并发症：肝硬化的并发症主要有上消化出血、肝性脑病、继发感染、癌变等;而肝癌时除可出现上述并发症外，还可出现癌结节破裂、肝功能衰竭以及血性胸、腹水等严重并发症。