动脉瘤破裂、主动脉瘤渗漏、夹层动脉瘤间有何差别

动脉瘤破裂、主动脉瘤渗漏、夹层动脉瘤间有何差别

腹主动脉瘤壁破裂时,血液首先流入腹膜后，然后大量渗到腹腔。腹主动脉瘤破裂和渗漏的术语是同义的。夹层动脉瘤术语易使人误解。血液流入动脉壁中层后，便产生夹层。此情况最常见于胸主动脉并可产生严重的症状，主要是剧烈疼痛伴有高血压，随后，夹层可导致靠近同一位置的血管出现动脉瘤样扩张。但对于已经存在的动脉瘤来说夹层是不常见的。

什么是主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，其实并非真正的肿瘤，但它破裂致死的凶险程度却超过了任何肿瘤，是一颗“不定时的炸弹”，死亡率高，极易误诊，真实的发病率常被低估。随着我国高血压病人数的增加，该病发病率呈明显上升趋势。

主动脉夹层动脉瘤不是生长在主动脉上的肿瘤，而是由各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂，并在内膜与中外层之间由于高压的动脉血流沿此层面剥离而形成的壁内血肿。主动脉夹层动脉瘤主要好发于45～60岁的中年人，男女之比约3:1。

常见病因有：高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎症、马凡氏综合征等，以高血压、动脉硬化最常见。高血压患者起病10～15年后，便进入夹层动脉瘤的好发年龄段。另一较常见病因是马凡氏综合征，它是一种先天遗传性疾病，患者身材修长，从事体育运动有一定优点，常在青年时期死于动脉瘤的破裂，又被称为“运动员杀手”。

本病起病急骤，较短时间里即发生灾难性后果。误诊率高，以致因许多病人未得确诊已死亡，使其真实发病率难以确定。西方年发病率估计在0.2%～0.8%之间，远远高于临床确诊病例数量。满足于心肌梗死、高血压急症及急性肺梗死的诊断，是造成该病延误确诊的常见原因。例如：主动脉夹层累及冠脉开口造成心肌缺血或梗死，则与原发冠心病所致心肌缺血及梗死难以区分，而两者的治疗原则是完全不同的。

动脉夹层与假性动脉瘤的区别

主动脉夹层动脉瘤，或者主动脉血管夹层破裂，目前统称为主动脉夹层。主动脉夹层动脉瘤并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离;二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。

假性动脉瘤指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。

二者的区别是前者还有血管外膜，后者外膜也没有啦。

警惕主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。据专家介绍，急性主动脉夹层动脉瘤约有75%的患者合并有高血压，高血压可促进老化主动脉退行性变化，引起并加速了主动脉夹层动脉瘤的形成，因此年龄在50—60岁，且合并有高血压的男性，要特别引起注意。

主动脉夹层动脉瘤自然预后很差，约40%患者死于发病后24小时内，5年生存率为50%，因而强调积极抢救治疗。

马凡氏综合征的治疗

1.一般治疗

目前尚无特效治疗。有人主张应用男性激素及维生素，对胶原的形成和生长可能有利。对先天性心血管病变宜早期手术修复，对心功能不全、心律失常者宜内科治疗。一旦确诊为合并有主动脉瘤或心脏瓣膜关闭不全，则应视情况考虑手术治疗，因为药物是不能去除此病的。由于动脉瘤有破裂出血的危险，心脏瓣膜关闭不全也有致心衰死亡的危险，所以尽管手术有一定风险，专家们还是建议手术治疗。事实上，随着科技进步，目前手术成功率已在90%以上。若提示有主动脉夹层动脉瘤破裂者，应及时手术治疗。

2.手术治疗

马方综合征的手术治疗牵涉到很多学科，比如眼科，骨科，心脏外科和胸外科等，手术是救命，不能根治。其中危害最大的是心脏和大血管的病变，常见主动脉夹层和瓣膜病变，手术方式是置换人工血管和心脏瓣膜，手术方式有很多种。鸡胸，漏斗胸，需外科矫治;眼科的问题主要是晶状体脱位或者半脱位，也可以手术治疗。总的来说，无特殊疗法，眼异常可进行相应的手术或药物治疗。主动脉病变时可服用普萘洛尔(心得安)，使其心室排血和压力减低，减轻主动脉壁承受的冲击，因此，可延缓主动脉根部扩张的发展及防止主动脉夹层动脉瘤的发生对青春期前的女性患者，可服用雌激素及黄体酮以提前进入青春期，防止因生长过快造成脊柱侧弯畸形严重胸廓、脊柱畸形患者、中度主动脉瓣闭锁不全或主动脉根部明显扩张患者，可采用手术治疗。

主动脉夹层动脉瘤凶险的临床表现

疼痛：绝大多数患者急性主动脉夹层发病时，出现突发心前区、胸背部、腰部或腹部剧烈疼痛，常在做某些突发动作时出现，如提重物、打球及异常激动时，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等也可诱发。患者如能在急性期幸存，剧烈疼痛可在几天后消失或转为隐痛。

高血压：是最常见体征。首先，患者本身多数有高血压基础，其次，夹层动脉瘤形成后又会反过来进一步增高血压水平。

主动脉瓣关闭不全：轻度关闭不全可无症状，或被疼痛所掩盖，中度以上关闭不全时，患者可出现心悸、气短，甚至咳泡沫样痰、不能平卧等急性左心衰竭表现

。

脏器供血障碍：夹层动脉可累及主动脉分支血管的开口，造成相应脏器供血障碍，冠状动脉受累，可出现心绞痛、心肌梗死;头臂干受累引起脑供血障碍、晕厥、昏迷、偏瘫;肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫;腹腔脏器可出现腹痛、腹胀、肠管坏死、少尿、肾功能不全;髂动脉受累出现肢体疼痛，脉弱，无脉，坏死等。

夹层动脉瘤破裂：是最严重的危害，即使进入慢性期的患者也往往最终死于夹层动脉瘤破裂，常在几分钟内死亡。

高血压患者警惕致命胸痛

这名患者今年48岁，患高血压，事发当天突然感觉胸背部剧痛，被急送市立医院本部抢救。增强CT等检查显示，病人主动脉有一个很大的夹层动脉瘤，并发生撕裂，从胸部开始一直裂到下肢部位，长约50厘米，长长的夹层内充满血液，血管随时可能破裂。在麻醉科和重症监护室医护人员配合下，介入科主任沈利明为病人进行紧急介入手术，经脚部血管将一根人工血管送达主动脉撕裂部位，人工血管和原来血管紧紧贴合在一起，撕裂引起的危险瞬间解除，医生终于将病人从生死线上拽了回来。

主动脉夹层瘤就是人体内的一个“定时炸弹”。长期高血压、动脉粥样硬化会使主动脉内膜变得很脆，出现夹层，血液进入夹层后，血管的完整性遭到破坏，整个血管壁“薄如蝉翼”，一旦不能承受高速高压的血流，血管就会破裂。咳嗽、弯腰、情绪波动等引起血压变化的小举动，都有可能导致主动脉破裂，患者因此发生瞬间死亡。由于以往对此病认识不足，又没有很好的治疗方法，80%的病人在急性发病2周内死亡。

据了解，在欧美，主动脉夹层动脉瘤的平均发病年龄是65岁，在我国多发于45-60岁的中年人。专家解释说，这主要和我国高血压患者较多有关。有调查显示，80%-90%的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有10-15年的高血压病史。据了解，主动脉夹层动脉瘤引起的胸痛，常表现为胸骨后、胸背部突发撕裂性疼痛，疼痛可放射到背、腰、骨盆、头颈、上肢甚至下肢，伴随休克。

腹主动脉瘤要做哪些检查

1.腹部平片： 腹部正侧位片有67%～75%患者腹主动脉壁可有钙化影，并且有2/3的病人可通过其钙化的影像来粗略的判断动脉瘤的大小，但阴性的病例也不能否定腹主动脉瘤的存在。

2.超声检查

(1)二维超声：

①夹层动脉瘤声像特点：纵断面显示腹主动脉外径较正常增宽，呈双腔(多数情况下假腔宽于真腔) ，横断面显示呈双环状，内环为细而弱的内膜回专用，随血管搏动而摆动，有时可见内膜中断。

②假性动脉瘤声像特点：在腹主动脉旁可见搏动性肿物，边界清晰，其内为无回声区，无明确囊壁回声，该无回声区与腹主动脉之间有通道;而腹主动脉壁和管腔内无明显异常，瘤体仅以破口与腹主动脉相通 。

(2)彩色多普勒血流成像：

①夹层动脉瘤声像特点：真腔内的血流类似正常动脉血流，血流因剥离腔的影响而变窄，假腔内血流不规则，如假腔内血液速度太低血栓形成时则探不到血流信号，但是如有再破裂口时，可见到血液信号。

②假性动脉瘤声像特点：可较清晰显示瘤体与腹主动脉相通的通道，如通道细窄，其内可见单色或镶嵌色血流信号，而瘤体内血流回声呈“云雾”状移动，如有血栓存在，则可在瘤体的边缘出现不规则低回声。

(3)频谱多普勒：

①夹层动脉瘤声像特点：真腔内的血液频谱与正常动脉相似，假腔内的血流频谱呈低速紊乱频谱，利用彩色，频谱多普勒还能确定腹主动脉分支动脉(肾动脉，肠系膜上动脉)的血液是来自真腔还是假腔。

②假性动脉瘤声像特点：瘤体内或与瘤体相连的通道内均可测及动脉血流频谱;于破口处可获得高速高阻血流频谱，血流频谱呈双相(往复征);瘤腔内涡流 。

3.螺旋CT血管成像(SCTA) ：应用高速螺旋CT进行3～5mm层厚的断层扫描，再经过三维重建，可以得到动脉的立体图像，SCTA胸主动脉和腹主动脉瘤显影，是血管腔内治疗术前评估的依据，CT扫描对诊断腹主动脉瘤有肯定价值，能发现很小的腹主动脉瘤，能发现主动脉壁的钙化和瘤内血栓，还能发现动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿，CT对髂动脉瘤的诊断亦很敏感，而SCTA则能立体显示动脉瘤及其远近端动脉的形态，特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系(图5)。

4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)：MRA是一种利用MR的流动效应来显示血管的新技术，可以在横断面，冠状面或矢状面上采集一系列连续薄层的断面图像资料，然后进行后处理重建，最常见的重建方式为最大信号强度投影法(maximum intensity projection，简称MIP)，重建的血管图像不仅类似于常规血管造影图，并可进行三维(3D)显示，即显示任意角度的血管投影图像，适合于检查与成像平面相垂直的血管，可广泛用于头颈部，胸腹主动脉及四肢血管检查。

蛛网膜下腔出血

凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有：

1、颅内动脉瘤​ 占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见;

2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区;

3、脑底异常血管网病(moyamoya病) 约占1%;

4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。

5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。

蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。

动脉硬化有哪些症状 主动脉粥样硬化症状表现

主动脉粥样硬化在大多数情况下可无明显症状，尽在体检时发现主动脉瓣区第二心音亢进带有金属音调或有收缩期杂音，收缩期可表现为血压升高，少数严重患者可形成主动脉瘤，其中胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血以及声音嘶哑、气管移位或堵塞等，主动脉瘤一旦破裂可迅速致命。此外动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤，但一般较为少见。

腹腔主动脉瘤该如何治疗

(一)外科治疗

1、升主动脉瘤

(1)升主动脉瘤呈袋状者，可在常温循环下，勿需阻断升主动脉，在分离后用主动脉钳钳闭瘤颈，沿钳外侧切下全部主动脉瘤壁，用 2/0 或 3/0 Prolene 线连续缝合后，去掉主动脉钳，用热盐水纱布轻压缝合针眼的渗血即可止血而完成手术。

(2)升主动脉棱形动脉瘤 此一形状的主动脉瘤须切除并行端-端再吻合并进行人工血管替换，故需在体外循环、中低温(28℃)心停搏并进行顺行或逆行冷灌注保护心肌的条件下进行。切 除后可直接将主动脉壁两断端，用 2/0 或 3/0 Prolene 线进行端-端连续吻合，或行人工血管替换术。

(3)主动脉根动脉瘤 参阅马凡综合征的主动脉瘤治疗部分

2. 主动脉弓动脉瘤

主动脉弓动脉瘤当前多见的原因是夹层动脉瘤，即 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型动脉瘤，对此在第二节中有论述。其他类型的主动脉弓动脉瘤，当前一般均采用深低温停循环下进行切除，并进行人工血管替换，将右无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉的三个开口连片袖状切下，移植于人工血管上，人工血管两端行端-端吻合。在深低温停循环下同时进行脑灌注，进行主动脉弓替换与再建手术， 明显降低了手术死亡率，并防止了脑气栓或碎片栓塞的危险。Crawford提出的内套吻合法，缩短了手术时间。Lemole提倡用腔内套管结扎吻合法可能是一种有前途的主动脉弓重建方法。

3.降主动脉动脉瘤

动脉硬化性降主动脉梭形动脉瘤的外科治疗，由于需要阻断降主动脉的近心端并可能切除较长的一段降主动脉，结扎在切除段内的肋间动脉，因而存在心脏左 室负荷过大，脊髓及肾功能损伤的并发症。这是降主动脉动脉瘤外科手术中至今尚未完全解决的问题。曾采用过许多方法如低温下阻断，阻断前近心、远心端先行搭桥分流，外分流，左心转流术等方法。还有保留肋间动脉并将其再移置于替换的人工血管上的方法，以及改进吻合方法缩短阻断时间等。但至今尚未完全消除脊髓损 伤，只是降低了其发生率。Bahnson 等许多作者选用左心转流术，孙衍庆等也选用左心转流术。Crawford提出内封式吻合法，用药物适当降压，减轻左心负荷，进行动脉瘤切除法，并主张勿需附加前述保护措施，并取得了同样或更好的效果以后，即是创始左心分流术的 DeBakey 等也认为采用附加保护措施和 Crawford 提出的不附加保护措施方法比较，前者脊髓缺血损伤发生率为 2.3%(9/383)，而后者则为2.5%(3/117)，没有统计学差别。但是至今并未取得一致的意见。

4.胸-腹主动脉瘤和侵犯腹腔动脉、肠系膜动脉和肾动脉的腹-胸以及腹主动脉瘤

此前二类型的主动脉瘤的手术治疗是一个特殊问题，对心血管外科医师也是一个极端困难而复杂的问题。前者需要切除与替换很长一段降主动脉与腹主动脉， 并且常常需转移肋间与内脏动脉，后者虽然动脉瘤主要位于腹部，但常常要同时显露胸腔的降主动脉，而且也必须转移内脏血管。近些年来由于麻醉、药物处理、输血方式等的进步，特别是 Crawfod 对手术技术的改进内封式吻合和袖片肋间动脉和(或) 内脏动脉的移植法后已取得明显进展。1980 年 Crawfod 与 Schuessler 报告20 年中的 138 例，手术生存率已达 90% 以上。此外，此类病人所以复杂还因为病人年龄多在 60 岁以上，合并心脏病、高血压、脑血管病、慢性阻塞性肺疾患以及肝、肾、胆等脏器的疾病等等。在国外以动脉硬化为多见，在国内则中层囊性坏死及退行性变者居多，自然预后险恶，手术是唯一的治疗手段，手术是常温下进行的。

(二)介入治疗

胸主动脉瘤的介入治疗是近年来动脉瘤治疗的一大进展，特别是对一些高龄患者或不适宜手术治疗的患者提供了一种新的治疗方法。

1983年Dotter和Cragg报道了血管内支架植入技术，1991年Parodi将覆膜支架用于临床治疗腹主动脉。1994年Pake首次报 道了将自膨型“Z”形覆膜支架用于胸主动脉瘤的治疗，共治疗13例胸主动脉瘤，病因包括动脉硬化，假性动脉瘤和夹层动脉瘤。12名患者瘤体全部血栓化，1 名部分血栓化，两名有内瘘。夹层动脉瘤患者因弓部假腔持续扩大，于四个月后手术治疗。1999年Dake MP 治疗19例急性夹层动脉瘤，4例Stanford A型夹层(破口在降主动脉，逆撕至升主动脉)和15例Stanford B型夹层，15例患者假腔全部血栓化，4例假腔部分血栓化，3例在30天内死亡(15.7%)。两例死于远端假腔破裂，一例死于败血症。

覆膜支架介入治疗主动脉瘤的适应征：真性动脉瘤、假性动脉瘤、Stanford B型夹层动脉瘤和Stanford A型夹层动脉瘤(破口位于降主动脉，夹层逆撕至升主)。介入治疗的条件是：动脉瘤两端的要有瘤颈(其直径应与两端正常的动脉管径相当)，且要足够长，一般要1.5-2.0cm长，以利于支架锚定。动脉瘤本身不能过度迂曲。介入治疗的通路多采用股动脉，股动脉不能过于迂曲、狭窄，否则易造成动脉的损伤。如股动脉不能使用，则可通过髂动脉、腹主动脉放置。可通过开腹或大麦氏切口暴露腹主动脉。没有适当的瘤颈，动脉瘤过度迂曲，累及重要的分支血管不适宜支架植 入。

治疗效果：覆膜支架治疗动脉瘤的早期死亡率约为10%。主要原因有瘤体破裂和多脏器衰竭。瘤体破裂的原因有两个：一是支架释放时导管头或支架尖端刺破瘤体所致;二是瘤体封闭不严，有内漏存在，瘤体进一步扩大所致。由于选择覆膜支架患者中，有很大一部分为高龄患者或合并手术危险因素，因此术后易出现多 脏器功能不全，甚至衰竭。目前，覆膜支架治疗主动脉瘤的临床疗效已证明其是一种简单、快捷、有效、创伤小、患者所受的痛苦小、并发症少、康复快的治疗方法。这一方法可在一定程度替代手术治疗。

主动脉瘤的治疗效果

胸主动脉瘤手术治疗较非手术为佳，顾恺时等报告 79 例手术的手术死亡率为 20%，1985 年的报告总的死亡率为 14.3% ，范迪钧根据我国3个单位在 50-70 年代治疗胸主动脉瘤的优良率仅为 59.3%，80 年代上升至 77.1%。另据我国三个单位统计在 50-70 年代治疗胸主动脉瘤手术死亡率为 28.6%，作者报告 1982-1995 年收治手术的胸主动脉瘤 186 例，总的手术死亡率为 10. 22%。当然这些数字是综合性的，主动脉动脉瘤部位不同，性质不同，其手术死亡率亦不同，主动脉根部动脉瘤手术效果在第三节中论述，主动脉内膜剥离症在第二节中讨论。

主动脉弓动脉瘤手术治疗的疗效在国外已取得惊人的成绩，采取深低温停循环的基本方法，采用膨体人血管(Gor-Tex) 或用白蛋白或血浆预凝的新方法，加上缝合方法的改进，Crawford 和 Vaccaro取得了 20 例主动脉弓部瘤手术中 19例生存的成绩。Yuichi Ueda、Shigehito Miki 等采取深低温停循环同时逆行脑灌注的方法8 例中无死亡。降主动脉瘤手术治疗的疗效也有明显增高，DeBakey 和McColl um 1980 年报告平均年龄为 62 岁的 500 例降主动脉瘤的手术治疗，其中 71% 为梭形或袋形降主动脉瘤，29% 为夹层动脉瘤，89% 为动脉硬化性，约60% 有高血压病，30% 合并冠心病。500 例中在 1970 年前的手术死亡率为 18.5%;1970 年以后采用 Crawford 技术 117 例手术死亡率下降至 9.4%，长期随访效果与非手术比较生存率大为提高，生活质量也更满意。1981年 Crawford 等报告他们最后的 112 例病人中手术死亡率为 9%，5 年实际生存率为 58%。胸-腹主动脉瘤和腹主动脉侵及腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉的外科治疗效果，近年来也令人鼓舞，Crawford 与 Schuessler1980 年报告的 138 例病人手术死亡率降低至 9% ，脊髓缺血截瘫的发生率下降至 8.69%。远期随访 3 年生存率前者为 70% 与 64%，后者则分别为 70% 与 60%。尽管脊髓缺血损伤截瘫的并发症带来了甚为不佳的生活质量，但从总体上看，特别是长远效果看，手术治疗仍是有价值的治疗。