心肌炎如何鉴别诊断

心肌炎如何鉴别诊断

（一）原发性心内膜弹力纤维增生症 相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6 个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。（二）中毒性心肌炎 有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复。使用吐根碱、锑剂等可引起心肌炎，随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。（三）风湿性心脏炎 有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。（四）克山病 相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行地区，有多发季节（如东北冬春季，西南夏季为多）及年龄物点。

小儿汞中毒的检查诊断方法

小儿汞中毒的症状分为急性中毒和慢性中毒，其中急性中毒可出现咽喉发紧和疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等，口内有金属味，口腔黏膜可有充血、水肿及坏死，齿龈可肿胀。因此，一旦发现患者有此症状应尽早去医院检查诊断。

小儿汞中毒的检查：

可测血、尿中的汞量，血汞、尿汞明显升高，但不作为中毒的依据，有地区和个体差异，仅说明有汞的吸收。还可用二巯基丙磺钠或二巯基丁二钠做驱汞试验。

1、尿液检查：一般常规检查有蛋白尿、管型尿、血尿、尿少或无尿等。特殊检查为尿汞明显升高，尿汞检查正常值：

(1)二硫腙热硝化法：<0.05mg/L(2.5μmol/L)。

(2)蛋白沉淀法：<0.01 mg/L(0.5μol/L)。

(3)原子能吸收法：<0.02mg/L(1.0μmol/L)。

2、血液检查：一般常规检查，常伴外周血白细胞总数升高、核左移，还可出现肝功能损害、肾脏损害等。肾脏病变时出现氮质血症、高血钾、酸中毒等。

3、血汞检查：明显升高，正常值<2mg/L。

根据临床选择X线胸片、B超、心电图、脑CT等检查。心电图检查异常，如出现心律不齐等。

小儿汞中毒的诊断依据：

急性汞中毒的诊断主要根据职业史或摄入毒物史，结合临床表现和尿汞或血汞测定(明显增高)而确立，慢性汞中毒的诊断，应强调接触史，临床有精神-神经症状，口腔炎和震颤等主要表现，并需除外其他病因引起的类似临床表现，尿汞和血汞等测定值增高对诊断有辅助意义，驱汞试验可用二巯丙磺钠0.25g，肌肉注射;或二巯丁二钠0.5g，静脉注射;如尿汞排出量明显增高，可作为重要的辅助诊断依据。

小儿汞中毒的鉴别诊断：

1、与痢疾鉴别：粪便有黏液和血，并含多量剥脱的肠黏膜，里急后重的感觉，类似痢疾粪便，应注意鉴别。

2、与心肌炎鉴别：有心肌损害时应与心肌炎相鉴别。

3、与脑炎、脑病鉴别：有神经系统损害症状者与脑炎、脑病相鉴别。

急性汞中毒的诊断主要根据职业史或摄入毒物史，结合临床表现和尿汞或血汞测定(明显增高)而确立。慢性汞中毒的诊断，应强调接触史，临床有精神-神经症状、口腔炎和震颤等主要表现，并需除外其他病因引起的类似临床表现。尿汞和血汞等测定值增高对诊断有辅助意义。驱汞试验可用二巯丙磺钠0.25g，肌肉注射;或二巯丁二钠0.5g，静脉注射;如尿汞排出量明显增高，可作为重要的辅助诊断依据。

缩窄性心包炎诊断鉴别

缩窄性心包炎的诊断

心包疾病病史，结合颈静脉怒胀，肝大，腹水，但心界不大，心音遥远伴有心包叩击音，可初步建立心包缩窄的诊断，再经胸部X线检查发现心包钙化，心电图表现为低电压和T波改变则可确定诊断，对不典型病例行心导管检查，可获得心腔内压力曲线以协助诊断。

鉴别诊断

1、肝硬化门静脉高压伴腹水

患者虽有肝大，腹水和水肿，与缩窄性心包炎表现相似，但无颈静脉怒张和周围静脉压升高现象，无奇脉，心尖搏动正常;食管钡透显示食管静脉曲张;肝功能损害及低蛋白血症。

2、肺心病

右心衰竭时颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿，需与缩窄性心包炎鉴别，肺心病有慢性呼吸道疾病史;休息状态下仍有呼吸困难;两肺湿Up音;吸气时颈静脉下陷，Kussmaul征阴性;血气分析低氧血症及代偿或非代偿性呼吸性酸中毒;心电图右室肥厚;胸部X线片见肺纹理粗乱或肺淤血，右下肺动脉段增宽，心影往往扩大等，可与缩窄性心包炎鉴别。

3、心脏瓣膜疾病

局限性心包缩窄由于缩窄部位局限于房室沟和大血管出入口可产生与瓣膜病及腔静脉阻塞病相似的体征，如缩窄局限于左房室沟，形成外压性房室口通道狭窄，体征及血流动力学变化酷似二尖瓣狭窄，风湿性心脏病二尖瓣狭窄可有风湿热史而无心包炎病史，心脏杂音存在时间较久，超声心动图示二尖瓣增厚或城墙样改变，瓣膜活动受限与左室后壁呈同向运动，胸部X线检查，心脏搏动正常无心包钙化，心导管检查，缩窄性心包炎有特征性的压力曲线，再结合心血管造影有助于与先天性或后天获得性瓣膜病鉴别。

4、心力衰竭

患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病，虽有颈静脉怒张和静脉压升高，但Kussmaul征阴性;心脏扩大或伴有心脏瓣膜病变的杂音;且下肢水肿较腹水明显均可帮助鉴别。

5、限制型心肌病

原发性或继发性限制型心肌病由于心内膜和心肌受浸润或纤维瘢痕化，心肌顺应性丧失引起心室舒张期充盈受限，血流动力学和临床表现与缩窄性心包炎相似，鉴别诊断极为困难(表1)，因两者治疗方法，预后截然不同，故鉴别诊断很重要，确实难以鉴别时可采用开胸探查明确诊断。

关节炎鉴别诊断

美国风湿病学院修订的类风湿关节炎分类标准(1987年)类风湿关节炎的诊断条件：

①早晨关节僵硬至少持续1小时。(大于或等于6周)

②3个或3个以上关节肿胀。(大于或等于6周)

③对称性关节肿。(大于或等于6周)

④腕、掌指关节或近端指间关节肿。(大于等于6周)

⑤包括手部关节x线照片上的变化(表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象，关节间隙的狭窄)。

⑥皮下结节。

⑦类风湿因子阳性(滴度〉1：32)。

手足口病容易与哪些疾病混淆

1. 其他引起儿童发热、出疹性的疾病。如麻疹、风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、药物疹等。

2. 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒，如单纯庖疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现

似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒病原学检查，结合病原学或血清学检査作出诊断。

3. 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，大多无粉红色或血性泡沫痰。

4. 暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。后者多有严重的心律失常、心源性休克、阿斯综合征等表现，一般无皮疹。可依据病原学和血液学检测进行鉴别。

狭窄性心包炎的疾病诊断

1.肝硬化门静脉高压伴腹水 患者虽有肝大、腹水和水肿，与缩窄性心包炎表现相似，但无颈静脉怒张和周围静脉压升高现象，无奇脉，心尖搏动正常;食管钡透显示食管静脉曲张;肝功能损害及低蛋白血症。

2. 肺心病 右心衰竭时颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿，需与缩窄性心包炎鉴别。肺心病有慢性呼吸道疾病史;休息状态下仍有呼吸困难;两肺湿啰音;吸气时颈静脉下陷，Kussmaul征阴性;血气分析低氧血症及代偿或非代偿性呼吸性酸中毒;心电图右室肥厚;胸部X线片见肺纹理粗乱或肺淤血，右下肺动脉段增宽，心影往往扩大等，可与缩窄性心包炎鉴别。

3.心脏瓣膜疾病 局限性心包缩窄由于缩窄部位局限于房室沟和大血管出入口可产生与瓣膜病及腔静脉阻塞病相似的体征。如缩窄局限于左房室沟，形成外压性房室口通道狭窄，体征及血流动力学变化酷似二尖瓣狭窄。风湿性心脏病二尖瓣狭窄可有风湿热史而无心包炎病史。心脏杂音存在时间较久。超声心动图示二尖瓣增厚或城墙样改变，瓣膜活动受限与左室后壁呈同向运动。胸部X线检查，心脏搏动正常无心包钙化。心导管检查，缩窄性心包炎有特征性的压力曲线，再结合心血管造影有助于与先天性或后天获得性瓣膜病鉴别。

4.心力衰竭 患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病，虽有颈静脉怒张和静脉压升高，但Kussmaul征阴性;心脏扩大或伴有心脏瓣膜病变的杂音;且下肢水肿较腹水明显均可帮助鉴别。

5. 限制型心肌病 原发性或继发性限制型心肌病由于心内膜和心肌受浸润或纤维瘢痕化，心肌顺应性丧失引起心室舒张期充盈受限。血流动力学和临床表现与缩窄性心包炎相似，鉴别诊断极为困难(表1)。因两者治疗方法，预后截然不同，故鉴别诊断很重要，确实难以鉴别时可采用开胸探查明确诊断。

关节炎鉴别诊断

美国风湿病学院修订的类风湿关节炎分类标准(1987年)类风湿关节炎的诊断条件：

①早晨关节僵硬至少持续1小时。(大于或等于6周)

②3个或3个以上关节肿胀。(大于或等于6周)

③对称性关节肿。(大于或等于6周)

④腕、掌指关节或近端指间关节肿。(大于等于6周)

⑤包括手部关节x线照片上的变化(表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象，关节间隙的狭窄)。

⑥皮下结节。

⑦类风湿因子阳性(滴度〉1：32)。其中一、二、三项应持续6周以上。应与下列疾病进行鉴别。

(一)强直性脊椎炎anky losing spondylitis以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。强直性脊炎的特点有①绝大多数为男性发病。②发病年龄多在15-30岁。③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，hla-b27阳性达90-95%。④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。⑥手和足关节极少发病。⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。⑧属良性自限性疾病。

手足口病的检查诊断

一、检查方法

实验室检查

1、末梢血白细胞：一般病例白细胞总数和中性粒细胞数大多正常。重症病例白细胞计数可明显升高。

2、血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。

3、病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

4、血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性。以补体试验结合最为敏感，起病后10～20天可获得阳性结果。

5、脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高。

6、在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性，可确诊。

物理学检查

1、胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

2、心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

3、磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。

4、脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。

二、鉴别诊断

1、其他儿童发疹性疾病：手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

2、其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

3、脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

4、肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

5、暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

关节炎鉴别诊断

美国风湿病学院修订的类风湿关节炎分类标准(1987年)类风湿关节炎的诊断条件：

①早晨关节僵硬至少持续1小时。(大于或等于6周)

②3个或3个以上关节肿胀。(大于或等于6周)

③对称性关节肿。(大于或等于6周)

④腕、掌指关节或近端指间关节肿。(大于等于6周)

⑤包括手部关节x线照片上的变化(表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象，关节间隙的狭窄)。

⑥皮下结节。

⑦类风湿因子阳性(滴度〉1：32)。其中一、二、三项应持续6周以上。应与下列疾病进行鉴别。

强直性脊椎炎anky losing spondylitis以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。强直性脊炎的特点有①绝大多数为男性发病。②发病年龄多在15-30岁。③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，hla-b27阳性达90-95%。④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。⑥手和足关节极少发病。⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。⑧属良性自限性疾病。

鼻炎鉴别诊断

1.肥厚性鼻炎

持续性鼻塞常较重，鼻涕不多，呈黏液性或黏脓性，一般有不同程度的头痛、头晕和嗅觉减退。

2.过敏性鼻炎

鼻塞程度轻重不一，多突发性出现。鼻涕清稀，量多，常伴有鼻痒、喷嚏频发等症。

3.血管运动性鼻炎

症状与变异性鼻炎相似，发作突然，消退迅速。有明显的诱发因素。

4.流感

全身症状重，如高热、寒颤、头痛、全身关节及肌肉酸痛等。上呼吸道症状反而不明显。

5.急性传染病

一些呼吸道急性传染病，如麻疹、猩红热、百日咳等早期可出现急性鼻炎症状。这些疾病除有急性鼻炎表现外，尚有其本身疾病的表现，且全身症状重，如高热、寒战、头痛、全身肌肉酸痛等。通过详细的体格检查和对病程的严密观察可鉴别之。

6.鼻白喉

儿童患者要注意鉴别本病。鼻白喉有血涕、全身症状重，常并发咽白喉。

心包炎鉴别诊断

心绞痛与心包炎的症状相似，可通过以下几个方面加以鉴别：

1、心包炎

引起的胸痛呈持续性锐痛，或刀割样，在深吸气、体位改变和吞咽时加重。疼痛部位在心前区、上腹部及颈部多见，坐位或前倾位及憋气时可减轻疼痛，发病早期多伴有发热。

2、心绞痛

常有堵塞、窒息、发紧、发闷、沉重、压榨等感觉。疼痛可放射至左肩、左臂内侧直至小指与无名指，偶可伴有濒死感，程度严重者被迫停止活动!

小儿心肌炎的鉴别诊断

1.小儿心肌炎与风湿性心肌炎的鉴别诊断

风湿性心肌炎是一种多见于五岁以后学龄前和学龄期儿童的疾病，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。

2.小儿心肌炎与β受体功能亢进症的鉴别诊断

β受体功能亢进症是一种多见于六岁到十四岁学龄儿童特别是女童，这种疾病的发作和加重常与情绪变化和精神紧张有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。患者体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。

3.小儿心肌炎与先天性房室传导阻滞的鉴别诊断

先天性房室传导阻滞是多为三度阻滞，先天性房室传导阻滞患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作，但多数先天性房室传导阻滞患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

4.小儿心肌炎与自身免疫性疾病的鉴别诊断

自身免疫性疾病这是多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

5.小儿心肌炎与皮肤黏膜淋巴结综合征的鉴别诊断

皮肤黏膜淋巴结综合征这是一种多见于两岁到四岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

怎样鉴别缩窄性心包炎,缩窄性心包炎跟哪些相似疾病相似

1.肝硬化门静脉高压伴腹水 患者虽有肝大、腹水和水肿，与缩窄性心包炎表现相似，但无颈静脉怒张和周围静脉压升高现象，无奇脉，心尖搏动正常;食管钡透显示食管静脉曲张;肝功能损害及低蛋白血症。

2.肺心病 右心衰竭时颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿，需与缩窄性心包炎鉴别。肺心病有慢性呼吸道疾病史;休息状态下仍有呼吸困难;两肺湿啰音;吸气时颈静脉下陷，Kussmaul征阴性;血气分析低氧血症及代偿或非代偿性呼吸性酸中毒;心电图右室肥厚;胸部X线片见肺纹理粗乱或肺淤血，右下肺动脉段增宽，心影往往扩大等，可与缩窄性心包炎鉴别。

3.心脏瓣膜疾病 局限性心包缩窄由于缩窄部位局限于房室沟和大血管出入口可产生与瓣膜病及腔静脉阻塞病相似的体征。如缩窄局限于左房室沟，形成外压性房室口通道狭窄，体征及血流动力学变化酷似二尖瓣狭窄。风湿性心脏病二尖瓣狭窄可有风湿热史而无心包炎病史。心脏杂音存在时间较久。超声心动图示二尖瓣增厚或城墙样改变，瓣膜活动受限与左室后壁呈同向运动。胸部X线检查，心脏搏动正常无心包钙化。心导管检查，缩窄性心包炎有特征性的压力曲线，再结合心血管造影有助于与先天性或后天获得性瓣膜病鉴别。

4.心力衰竭 患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病，虽有颈静脉怒张和静脉压升高，但Kussmaul征阴性;心脏扩大或伴有心脏瓣膜病变的杂音;且下肢水肿较腹水明显均可帮助鉴别。

5.限制型心肌病 原发性或继发性限制型心肌病由于心内膜和心肌受浸润或纤维瘢痕化，心肌顺应性丧失引起心室舒张期充盈受限。血流动力学和临床表现与缩窄性心包炎相似，鉴别诊断极为困难(表1)。因两者治疗方法，预后截然不同，故鉴别诊断很重要，确实难以鉴别时可采用开胸探查明确诊断。