肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南有哪些
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南有哪些
1.症状：pte的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
以下根据国内外对pte症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%)。(3)晕厥(11%～20%)，可为pte的唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。(5)咯血(11%～30%)，常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽(20%～37%)。(7)心悸(10%～18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。
2.体征：(1)呼吸急促(70%)，呼吸频率>20次/分，是最常见的体征。(2)心动过速(30%～40%)。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%)。(5)发热(43%)，多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动(12%)。(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18%～51%)，偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征(24%～30%)。 (9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)，p2>a2，三尖瓣区收缩期杂音。
3.深静脉血栓的症状与体征：注意pte的相关症状和体征，并考虑pte诊断的同时，要注意发现是否存在dvt，特别是下肢dvt。下肢dvt主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
4.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[p(a-a)o2]增大。部分患者的结果可以正常。
5.心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括v1-v4的t波改变和st段异常;部分病例可出现siqⅢtⅢ征(即i导s波加深，ie导出现q/q波及t波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型p波;电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示pte具有更大意义。
6.胸部x线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭x线胸片不能确诊或排除 pte，但在提供疑似pte线索和除外其他疾病方面，x线胸片具有重要作用。
7.超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的pte病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑pte，但尚不能作为pte的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积pte的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合pte，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。
8.血浆d-二聚体(d-dimer)d-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。d-二聚体对pte诊断的敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使d-二聚体升高。在临床应用中，d-二聚体对急性pte有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/l，可基本除外急性 pte。酶联免疫吸附法(elisa)是较为可靠的检测方法，建议采用。
9.核素肺通气/灌注扫描是pte重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或x线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。
10.螺旋ct和电子束ct造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是pte的确诊手段之一。pte的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%);间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。ct对亚段pte的诊断价值有限。ct扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束ct扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。
11.磁共振成像(mri)对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。mri具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。
12.肺动脉造影为pte诊断的参比方法。其敏感性约为98%，特异性为95%～98%。pte的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏pte的直接征象，不能诊断pte。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊pte，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。
13.深静脉血栓的辅助检查
(1)超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为dvt的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。
(2)mri：对有症状的急性dvt诊断的敏感性和特异性可达90%～100%，部分研究提示，mri可用于检测无症状的下肢dvt。mri在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。
(3)肢体阻抗容积图(ipg)：可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端dvt具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
(4)放射性核素静脉造影：属无创性dvt检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。
(5)静脉造影：是诊断dvt的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。
肺栓塞这种病严重吗
肺栓塞(pulmonary embolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。
临床表现
肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状;重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：①急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者;②肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液;③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状;④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。
治疗
虽然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍，因此，一旦确定诊断，即应积极进行治疗，不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%。肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发;尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，降低肺动脉压和改善心功能等方面。
肺炎诊断标准有哪些
1、肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。
2、肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
4、肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
5、非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
重新认识围术期急性肺栓塞
围术期急性肺栓塞
一、 概念
肺栓塞(PE)是指血栓性或者其它性质的栓子(如气体、羊水、脂肪)，顺血流堵塞肺动脉。绝大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓形成(DVT)，可将两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。河北医科大学第二医院麻醉科高金贵
不可将肺栓塞称为肺梗塞或者肺梗死，因为肺梗死是肺组织因缺血发生坏死的结果。肺组织存在双重血液供应，除肺动脉外，还有支气管动脉供血，如果病人原来不存在心、肺疾病，单纯肺栓塞很少发生肺梗死。
二、 肺栓塞的发病率
肺栓塞的发病率和死亡率非常高，美国每年新发生肺栓塞 65万人。占心血管疾病第三位，仅次于冠心病、高血压，国内尚缺少这方面的资料，过去一直认为我国PE少见，这种观点长期束缚着我国PE的防治和研究，但愈来愈多的资料显示PE在我国并不少见，可以肯定的是其患病情况远远高于目前的诊断水平。国内尸检资料表明，PE占尸检总数的4%-11%。北京阜外医院的资料显示，我国肺栓塞的发病率同样很高。
三、 误诊率
据Moser 1992年报告PE的误诊率为70%，美国报告的材料显示误诊率为67%～73%，国内阜外医院和中日友好医院报告分别为79%和82.9%。
四、 误诊病种
主要是冠心病、心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、转移瘤
五、 病死率
国外报告为20%，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，死因排序第三位。美国报告为32%。但如能及时诊断和治疗者病死率则大大降低。死亡多突然发生，即发病后1小时内，或尚未作出诊断时即死亡(11%)，占医院死亡总数 10%～20%，占术后死亡总例数15%。
六、 基础疾病与诱因
深静脉血栓(DVT)主要是下肢、骨盆部位的DVT(74.3%)，北大医院麻醉科术后3~8天用加压超声方法调查普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科及神经外科高危术后DVT发生率40%~50%左右。 病人术后DVT发生PE的机率高达44.7% ～62.9%，致死性肺栓塞0.2%。故可以认为DVT是发生PE的高危因素。人工关节置换术后，髓、膝部矫形术后PE发生率可达5%～10%。创伤(骨折)、慢性心脏病：心力衰竭、恶性肿瘤、长期卧床突然起床、口服避孕药、肥胖、高脂血血、肾病综合征、糖尿病、高血压、妊娠，特别是分娩、剖腹产后等均是主要诱因。
七、 肺栓塞的危险和结局
肺栓塞通过栓子直接阻塞肺动脉和神经体液因素导致的血管痉挛，导致肺血管床面积减小，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，严重导致右心功能不全，甚至休克、死亡。如短期内大面积肺栓塞可以导致病人猝死，有11%死亡发生在1小时以内。一次肺栓塞，如果病人存活，则很少形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，这是因为肺血管床面积非常大，肺组织的纤溶系统非常活跃，这些栓子将最终被清除和机化。只有反复发生肺栓塞才会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
八、 肺栓塞的诊断
要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治疗无从谈起。
1. 肺栓塞的诊断体检远不如临床表现和病史重要。肺栓塞多发生在外伤、手术、长期卧床、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病或者心力衰竭基础上。
肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定，或原来呼吸困难的患者突然不明原因加重、或者在心功能稳定的病人，突然心功能不全加重”。
2. 超声心动图：床旁经胸壁，最好经食道超声心动图可以发现肺动脉内血栓(PE直接征象)、肺动脉高压(PE的间接征象)。
3. 肺灌注-通气扫描：需要分别在两个工作日完成，不利于早期诊断和治疗
4.肺动脉造影只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者
九、 肺栓塞治疗
麻醉医师在诊断及治疗PE时，需具备多学科知识、技能及配合，例如心内科、超声诊断科、核医学、放射科呼吸科等，并需要这些学科之间密切协作。另外对于有PE诱因及高危的手术病人应加强预防。
(1) 一般治疗
PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房,监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧床,避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。
(2) 呼吸及循环支持
对于高度怀疑大块肺栓塞史在进行积极呼吸支持同时，即使暂时血压正常也应备好肾上腺素多巴胺等血管活性药物，在第一时间防止猝死。如果需要机械通气,由于巨大的潮气量和分钟通气量可使大块肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰恶化，应用肌松剂可减少循环影响。对容量不足患者积极扩容，以每小时300ml/h维持。
(3) 溶栓治疗
溶栓治疗的指征 如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。溶栓治疗时间窗为症状发作后2周内，2周以上者也可能有效。国内常用的溶栓方案 尿激酶2万IU/kg,2h静脉滴入。
(4) 抗凝治疗
抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。如果手术部位仍有出血,肝素治疗应延迟。
(5) 经导管介入治疗
用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。适用于溶栓及抗凝有禁忌证者。
(6)外科肺动脉取栓
适用于大块肺栓塞患者经溶栓治疗失败,或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉取栓术前,应进行肺动脉造影。以证实肺动脉堵塞的部位和范围,确保诊断正确。急性期手术风险高,死亡率接近40%。
(7)下腔静脉滤器
反复肺栓塞与下肢DVT有密切联系并对有抗凝禁忌。
总之对围术期出现“不明原因的呼吸困难或同时伴有低血压休克患者”应高度怀疑肺栓塞，及时应用血管活性药物肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或联合应用、气管内插管、防止猝死，如无禁忌症应积极溶栓或抗凝治疗。未经治疗者病死率高达25-30%，合理治疗能使病死率降至2%-8%。因此，PE防治形势十分严峻，加强PE意识，提高PE的诊断水平是降低病死率，改善预后的关键。
肺炎诊断鉴别
诊断方法
对于肺炎的诊断，胸腔X光照射肺部出现浸润现象是诊断肺炎的黄金标准，支持性的诊断方法则是由患儿的痰液或血液进行微生物的培养。当怀疑有肺炎时，通常会进行血液检查。若病情发展为败血症，病患的肾功能可能有下降的情形。在离子的测定方面，通常由于肺炎的肺部组织释出抗尿激素而导致钠离子的降低。
若为院内感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其诊断会比较困难，甚至可能需要进行肺部的断层扫描，以区分可能造成肺炎的原因(例如肺栓塞)。若病患亦有其它的症状或不适(例如血管炎，肉状瘤病或是肺癌等)时，断层扫描亦具有其应用性。
鉴别诊断
肺炎需与以下疾病进行鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞。
还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
1、肺结核
多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
2、肺癌
常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3、急性肺脓肿
早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特OB。X线片显示脓腔及液平面。
4、肺血栓栓塞
肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
5、非感染性肺部浸润
需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
肺栓塞的病因来源
(一)血栓来源 肺血栓栓塞症常由下肢深部静脉系统血栓迁徒所致。也可源于盆腔静脉、肾静脉、肝静脉，以及锁骨下静脉或上腔静脉长期留置导管处的血栓。有时非血栓物质如脂肪颗粒、羊水、空气、瘤细胞团等亦可引起。据国内报道，有30%左右的柱子来自右心室，特别是心脏病病人合并心肌梗死、心房纤颤、心功能不全时，易发生附壁血栓引起的肺血栓栓塞和5暇死(肺血栓拴塞症后肺组织缺血、坏死)。
(二)基础疾病 肺血栓栓塞症常发生在有基础疾病的病人。我国有学者报告以心脏病员多(40%)，恶性肿瘤(包括白血病)次之(35%)，血栓性静脉炎占13%，感染性疾病15%，妊娠4%，骨折2%，肝硬化1%。其他基础疾病和病因有烧伤、肾移植、人工气腹、体外循环及锦状细胞贫血等。
(三)诱发因素 血液淤滞、静脉损伤、高凝状态是促进DVT要素。
1.血液淤滞 长期卧床、肥胖、心功能不全、静脉曲张和妊娠等情况易发生血液淤滞。
2.静脉损伤 外科手术、创伤及烧伤后常易引起静脉损伤。尤其以盆腔和腹部的恶性肿瘤切除等大手术及下肢较大的矫形手术后更易引起下肢静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
3.高凝状态 某些凝血和纤湾系统异常，易引起静脉血栓和肺血栓栓塞症。如抗凝血酶皿、蛋白C和蛋白S及纤溶系统中某些成分缺乏等。
肺栓塞是什么
人体心脏和肺脏是一对工作好搭档，它们相互合作，为人体供氧。全身各处流回右心房的静脉血液含氧低，经右心室进入肺动脉（内含静脉血），流经肺部的毛细血管网，与肺泡内的氧气进行交换，使血液中含氧量增高。再通过肺静脉（内含动脉血，含氧高）流回左心房、左心室向全身各脏器供氧。
肺栓塞指各种栓子，如血栓、脂肪颗粒、羊水、空气栓子阻塞了肺动脉，造成上述供氧机制障碍，使人体缺氧。
肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型，通常指的肺栓塞即为肺血栓栓塞症，也是本问答讲述的主要内容。
久坐不动会得肺栓塞吗
专家提醒人们，长时间坐在电脑前工作、上网、打游戏而不站起来运动者，不仅会患颈椎病、肩周炎、眼疾等疾病，也会引起下肢静脉血栓导致肺栓塞，肺栓塞的死亡率高达20%。严重肺栓塞能在几分钟内要人命。
日前，南京一位25岁的小伙子突然感到胸痛胸闷难忍，痰中带血，送到医院急诊，经检查和询问病史，得知他是媒体从业人员，每天坐在电脑前编辑、剪接电视片，经常一坐就是十几个小时不起身，甚至时常坐在电脑前工作一天一夜。医生初步诊断为肺栓塞。经ct肺血管造影和血管超声检查，发现其双侧肺部均有肺血管栓塞病灶，下肢静脉血栓形成。
经该院采取溶栓、抗凝等救治措施，已转危为安。无独有偶，一位37岁严重肺栓塞病人，也是长期从事电脑工作的，由于其肺栓塞严重，在当地治疗一个月都没缓解，医生准备为其进行手术取栓术挽救生命。
肺栓塞形成的原因主要是长期坐卧不动，下肢血液回流速度减慢，血栓逐渐聚集形成。肺栓塞容易误诊为肺炎和心脏病。一般多见于有糖尿病、心脑血管病、癌症、骨折等长期卧床的中老年患者，而这2位病人都是年轻人，平时没有其他毛病。
发生肺栓塞完全与他们长期久坐在电脑前工作不运动有关。张德平教授提醒人们，肺栓塞有三大典型症状：胸痛、胸闷、咯血。还会有突然眩晕、跌倒、心慌、出汗等症状，有的会出现一侧肢体疼痛和肿胀。因此，长期久坐电脑前工作或上网游戏1—2小时，就应该站起来运动一下，有意识地活动下肢，做下蹲等动作，加快下肢血液流动，平时可穿弹力袜;长期卧床者，可经常按摩下肢促进血液循环。一旦出现胸痛胸闷等症状，要立即送医院急诊。
如何预防肺梗塞
国外肺栓塞和肺梗死的发病率很高。美国每年发病率约60万。三分之一死亡。占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加。发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料。但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中。肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%)。占风心病尸检的29%。心肌病的26%。肺心病的19%。说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。
鉴于治疗上诸多限制,预防PE极为重要.预防措施的选择及其强度依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定。
静脉血栓栓塞的预防治疗包括低剂量未分馏肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,华法林,间歇性气囊压迫(IPC)和逐步加压弹性袜.阿司匹林对一般手术病人无预防静脉血栓栓塞作用。
肺炎的诊断标准
确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别。
1、肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。
2、肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
4、肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
5、非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
血栓会有什么后果呢
一、引发急性心肌梗死。当心脏的冠状动脉因动脉硬化加剧或血栓的因素发生栓塞，血流中断，导致局部心肌缺血性坏死时就意味着人体发生了急性心肌梗死。心肌梗死是一种常见病，在我国男性高于60岁时，患此类疾病的几率高达13.2%。
而引起心肌梗死的最直接原因就是血栓堵住可心脏冠状动脉。所以，想要不患此类毛病就要减少体内血栓的含量。
二、引发肺血栓。血栓栓子进入肺循环后，那后果是非常致命的，不仅可引发肺血栓栓塞症，而且还会导致肺梗死。据临床统计，肺血栓栓塞症的临床表现多种多样，从仅有的轻微的症状到严重休克，甚至出现猝死。肺血栓栓塞症主要是血栓阻塞肺部血管，导致血液循环发生障碍，肺组织缺血缺氧，最后引起肺组织衰竭。
三、引发脑梗死。脑梗死是极为严重的脑血管疾病，患者如抢救的不及时不仅会引起瘫痪，失语而且还会导致猝死。
脑梗死引发的因素有很多，如高血压，动脉硬化，糖尿病，血小板增高等等。但最重要最主要的病因是血栓。这些来自心脏和大血管的栓子流入较细的脑动脉之后就栓塞住了。造成脑部组织缺血缺氧。
所以要想预防脑梗死，最主要的就是要防栓抗栓。
四、引发下肢坏疽。一提起血栓人们都会想到心栓，脑栓。似乎觉得血栓栓塞只会发生在这两个部位。其实不然，血栓在动脉血管内流窜是没有规律而言的。流窜到人体任何部位都有可能。据临床统计，有20%的血栓栓塞是在脑血管中，10%在内脏血管。肢体血栓则要占到70%到80%，而下肢栓塞是上肢的5倍。
如果下肢发生栓塞，要及时抢救。 不然会造成器官组织坏死，要引起重视。
五、引发肾衰竭。肾脏，俗称腰子，是排泄人体代谢产物和水分的重要器官，如果肾脏出现问题，人体内的毒素就会难以排出去。严重的会导致尿毒症的发生。而引起肾功能障碍的因素有很多，肾脏血管血栓就是其中最主要的因素之一。
肾脏血管出现血栓类似于脑血栓的形成，所以有人称之为“肾卒中”而一旦发生肾卒中，那后果就会相当严重。所以，对于这块也要加强重视。
肺栓塞的检查项目常见的有哪些
1.血气分析：肺栓塞时因V/Q比例失调及过度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化碳分压，此时并不能排除进行进一步的肺栓塞检查，当存在低氧血症时，动脉氧分压与栓塞的范围及肺动脉高压成正比。
2.血浆D-二聚体测定 D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现，若以血浆D-二聚体浓度>500μg/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持较高的敏感性(96%和93%)，但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关，如心肌梗死，肿瘤，感染或炎症性疾病，其诊断肺栓塞的特异性还受年龄增长的影响，研究表明在30～39岁人群中，D-二聚体诊断肺栓塞的特异性为72%，而对大于70岁的人则仅为14.3%。
对D-二聚体在血管栓塞性疾病中的诊断价值尚有待确定，多数研究认为血浆D-二聚体≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的诊断，但≥500μg/L，仅高度提示有血管栓塞的可能，还不足以确诊肺栓塞。
3.心电图：肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性，97%的大块肺栓塞和77%的次大块肺栓塞可发现心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失，因此需对肺栓塞者进行动态心电图观察，最常见的改变是V1～V2导联的T波倒置和ST段压低(68%)，比较有意义的改变是I导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型，其他改变还包括电轴右偏，顺钟向转位，完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，肺型P波和低电压，也可发生心律失常(20%～25%)，据报道T波倒置与肺栓塞严重程度密切相关，经治疗后该改变的逆转表明预后良好。
4.胸部X线检查
胸片：肺栓塞诊断前瞻性研究(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED)发现12%的肺栓塞可表现为胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的诊断，肺栓塞的X线异常多在12～36小时或数天内出现，常见的征象包括肺浸润或肺梗死阴影(47%)，典型的表现为基底靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形，也可呈带状，球形和不规则形;患者膈肌抬高 (40%);胸腔积液征(30%);上腔静脉增宽;肺血管阴影改变(39%)：近端肺动脉段扩张，当肺血管床阻塞达50%以上时可出现持续性肺动脉高压，扩张的肺动脉段急剧变细，称为Kunckle征，部分或一侧肺野透亮度过度增强，肺纹理明显减少或消失，当临床怀疑肺栓塞和(或)合并肺梗死时，应首先行胸部X线平片检查，它无创伤，方便，经济，可作为最初的诊断和筛选手段，但由于其敏感性较低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能，而且由于该检查的特异性不高，故误诊率较高。
(1)肺血管纹理稀疏，纤细：当较大的肺叶，段肺动脉栓塞时，显示阻塞区域纹理减少及局限性肺野透亮度增高，多发小的肺动脉栓塞，显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增高，黄晓英等的研究中有此表现者占70%，且呈肺叶，段分布，而动脉未被栓塞的肺叶，段可出现代偿性的肺血增多，这主要是由于动脉栓塞造成对侧或同侧局部动脉未被栓塞的肺叶，段的供血过多，此与局限性肺气肿不一样，在治疗后对比X线中肺血管纹理的稀疏，纤细及缺血，少血区明显改善和恢复。
(2)肺动脉高压：肺门动脉增大是肺栓塞的一个主要征象，当较大肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，由于栓塞(栓子)而造成血管近端扩张，右下肺动脉逐渐增粗，横径大于15mm，而外周肺纹理突然变纤细，呈“残根”样，有时扩张的肺动脉可呈动脉瘤“球”样改变。
(3)肺内继发改变：这些表现无特异性，由于肺出血，水肿以及肺泡表面活性物质因动脉栓塞少血或缺血而减少，造成肺泡塌陷，肺内可出现圆形或密度不均的片状浸润灶，纤维索条影以及盘状肺不张，多分布两肺下叶，以右侧多见，一般数天内消失。
(4)肺梗死征象：一般于栓塞后12小时～l周出现楔状或截断的圆锥形阴影，位于肺的外周，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见，常见呈团块状或片状，大小不一，多发，可不同时发生，少数可形成空洞，病灶消退缓慢，并残留纤维索条影，肺梗死主要是由于肺组织坏死，出血，水肿造成，与肺内炎性病变鉴别的关键在于梗死的实变影内无支气管气像。
(5)其他：心脏改变一般少见，广泛肺小动脉栓塞时，才见心影扩大伴上腔静脉及奇静脉增宽，可能与原有疾病有关，胸膜病变通常与栓塞的严重程度有关，经治疗复查，胸腔积液吸收较迅速，胸膜肥厚亦能恢复。
5.胸部螺旋CT检查：普通CT扫描采样时间长，影像易受呼吸影响，对肺栓塞诊断帮助不大，螺旋CT可使病人在一次屏气的短时间内完成CT扫描，可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓子，对一部分段或亚段肺动脉也可较好地显示。
急性肺动脉栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺损，周围有对比剂环绕，中心充盈缺损与血管壁呈锐角，急性肺栓塞偶可表现为血管突然完全截断，并伴血管扩张，慢性肺栓塞常常表现为充盈缺损，边缘光滑且与血管壁呈钝角，慢性小血管的肺栓塞可表现为管腔的闭塞，Rathbun等对自1986年至1999年发表的有关螺旋CT诊断肺栓塞的文章进行分析，发现螺旋CT诊断肺栓塞的敏感性为53%～100%，特异性为81%～100%，均高于放射性核素通气-灌注扫描(分别为49%和74%)，Rathbun的研究尚表明根据螺旋CT阴性检查结果而停用抗凝治疗的安全性尚不确定。
螺旋CT除了可直接显示栓塞血管方面优于放射性核素扫描外，尚可显示肺内对诊断肺栓塞有辅助价值的征象，如楔状，条带状和线状密度增高阴影或肺实变征，目前许多研究认为对临床怀疑为肺栓塞患者应该选择螺旋CT，而不是以传统的核素通气-灌注扫描作为过筛性诊断检查，一些研究尚表明螺旋CT与肺动脉造影在诊断肺栓塞的敏感性和特异性方面并无差异，尽管螺旋CT诊断段以上肺动脉栓塞是相当准确的，然而CT用于肺小动脉栓塞的诊断尚处于未成熟阶断，目前还无法取代肺动脉造影。
6.磁共振：对肺栓塞的诊断有多方面的价值，可鉴别肺动脉内缓慢的血流和不流动的栓子;可区别出血性和感染性肺浸润，前者常与肺栓塞有关，MRI虽可直接显示栓子，但对≤3mm小血管，假阳性率较高，据报道，MRI检测中央肺动脉栓塞的敏感性为70%～90%，特异性为77%～100%，MRI的优点还在于它能在一次检查中，同时检测肺动脉和下肢深静脉的栓塞，目前倾向于将MRI作为肺栓塞检查二线方法，新近发展的MRI超快速成像和血管造影剂技术，能够迅速完成MRI的肺动脉三维血管造影，可望成为肺栓塞诊断的新方法。
7.放射性核素显像：灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性，灌注扫描正常可排除肺栓塞，但灌注异常却无特异性，局部缺损可见于肺实变或萎陷，肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收缩等，扫描的作用是提高灌注扫描对肺栓塞诊断的特异性，灌注缺损但通气正常是肺栓塞的特征表现，理想的通气扫描应与灌注扫描同时进行多体位显像，才能排除，V/Q不一致可能是对由于病人体位不同所造成，近年多采用99mTc-二亚乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性气溶胶进行通气扫描。
我们都知道慢性肺栓塞疾病对慢性肺栓塞患者带来的伤痕是很多的，为此，慢性肺栓塞对待慢性肺栓塞这种疾病的治疗的时候，一定要彻底的治疗慢性肺栓塞，慢性肺栓塞的治疗也要注意很多的问题。
得了肺血栓该如何治疗
我长期患有高血压，冠心病。两年前，又患肺动脉血栓栓塞，当时经溶栓治疗后，长期口服氮毗格雷和肠溶阿司匹林片治疗，同时坚持口服降压药物和调节血脂药物.
最近数日，我总感觉上楼时气短，呼吸不畅，但没有明显喘息、胸痛，为了进一步明确诊治，我到医院呼吸科门诊求治。医师在完成体格检查后，建议我住院治疗，并再次予以尿激酶溶栓治疗，随后还要让我接受长期的抗凝治疗。请问，肺栓塞患者需要接受长期抗凝治疗吗?。为什么?——上海张先生
张先生：肺栓塞是指各种栓子进入肺动脉其分支，阻断组织血液供应所引起的一组疾病或临床综合征。栓塞后：若肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，称为肺梗死。而最常见的栓子是血栓，通常所称的肺栓塞即指肺栓塞栓塞。
大量研究表明，引起肺栓塞栓塞的血恮要来源于下肢及盆腔深静脉血栓肜成，深静脉血形成与肺血拴拴塞实质上是一种疾病在不同部位，不同阶段的表现，二者合称为静脉血栓栓塞症。