头面痛的外科治疗原则

头面痛的外科治疗原则

1. 头面痛的外科治疗原则

头面痛的外科治疗主要适用于慢性头面痛，可以分为三类手术：神经解剖性手术、神经破坏性手术和神经调制性手术。解剖性手术是针对解剖结构的异常来进行调整，例如颅神经根的微血管减压术(microvascular decompression，MVD)就是将压迫颅神经根的血管与神经根分离开，用特殊的减压材料将血管垫离神经根，解除血管对神经根的压迫，尤其适用于治疗有血管压迫的三叉神经痛和舌咽神经痛。破坏性手术则是应用机械、物理或者化学的方法对神经进行破坏，例如药物阻滞、射频毁损、球囊压榨、伽马刀照射、神经切断等术式都属于此类。至于调制性手术则是采用神经电刺激的方法对神经功能进行调制，从而达到控制疼痛的目的，常用的神经调制方法有神经电刺激、重复经颅磁刺激、程控药物泵脑室内或鞘内注药等。根据刺激的部位不同，神经电刺激又可以分为脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS)、运功皮层电刺激(motor cortex stimulation, MCS)、脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)、周围神经电刺激(PNS)。

从对受累神经的影响程度来看，解剖性手术和调制性手术属于微创甚至是无创的手术，而破坏性手术则是有创手术，理论上前者的优势似乎更明显，实际上前者的疗效也更为确切和持久。但是，临床上具体术式的选择还不得不考虑患者的病情轻重、身体状况、接受程度等因素，本着操作由简单到复杂、技术由容易到困难、费用由低廉到昂贵的原则，进行综合判断和取舍。

2. 常见头面痛的外科治疗

2.1 三叉神经痛

是手术治疗历史最久远、效果最满意的头面痛，虽然在临床治疗中药物阻滞、射频毁损、球囊压榨、伽马刀照射、神经切断等术式都曾有不同程度的应用，但是疗效最为满意的当属颅神经根MVD术。由于三叉神经痛最主要和最常见的病因就是三叉神经根的血管压迫，所以对于存在血管压迫的患者，只有MVD才有可能根治三叉神经痛。我们从2001年开始采用MVD治疗三叉神经痛，已完成近2000例手术，有效率接近90%，5年复发率低于10%，这与国外文献报道的结果基本相似。Wang等总结了美国1988年-2008年实施的MVD治疗三叉神经痛6010例的结果，术后10年疼痛消失的患者占64%-74%，平均每年的复发率约为1%，得出的结论是MVD是根治三叉神经痛的首选方法。

对于没有明确血管压迫或MVD术后复发的三叉神经痛患者，三叉神经半月节温控射频毁损术治疗是一种不错的选择。适当的射频温度控制不仅可以在有效破坏痛觉神经纤维的同时，最大程度地保留触觉神经纤维的功能，而且术中C型臂、CT、神经导航的应用更能提高经皮穿刺半月节的准确性。我们应用术中神经导航技术实施了200余例三叉神经半月节射频毁损术，发现神经导航能够提供实时、可视、准确、无辐射的术中引导，穿刺卵圆孔的一次成功率可以达到80%以上，再结合应用术中的三叉神经高频感觉和低频运动阈值测试，使得半月节射频毁损的精确性大幅提高。

至于三叉神经切断术，不管是做感觉根的部分切断，还是做外周支的完全切断，都应该权衡利弊进行慎重选择，因为神经切断后出现的面部持久麻木，对于很多患者来说同样难以忍受。

2.2 中枢性面痛

中枢性面痛的病因在中枢神经系统，疼痛部位在面部，绝大多数继发于脑出血、脑梗塞、脑外伤等之后，常常合并躯体其它部位、甚至是半身范围的疼痛。中枢性面痛采用镇痛药物、神经阻滞等治疗基本无效，外科手术治疗可能是唯一能够控制或消除这种疼痛的方法。我们采用立体定向脑内靶点毁损术，毁损一侧中脑的三叉丘系，阻断对侧头面部的躯体感觉通路;同时联合毁损双侧扣带回前部，阻断疼痛的情感反应通路，这样比单纯毁损一侧中脑或单纯毁损双侧扣带回前部的镇痛长期疗效更为确切和持久。此外，MCS治疗中枢性面痛也能取得满意的疗效，这种神经调制手术更能得到国际上的认可和推崇。

2.3 非典型面痛

除了药物治疗以外，对于非典型面痛来说，曾经认为患侧的星状神经节阻滞或射频毁损，可能是最有效的治疗手段。我们也曾尝试采用星状神经阻滞治疗50余例非典型面痛的患者，发现即使有镇痛效果，大多数也只是在1-2个月短期内有效。比较而言，高颈段(C2)的SCS治疗效果更为持久和确切，另外也有报道称MCS同样可以取得满意的疗效。

2.3 偏头痛

星状神经节阻滞对偏头痛有一定的疗效，我们也采用此方法治疗过部分病例，但是一般难以获得长期稳定的镇痛效果。近年来，国际上对于偏头痛的外科治疗的文献报道，主要集中在枕神经刺激(Occipital nerve stimulation, ONS)的临床应用，ONS可以显著降低偏头痛的发作频率、持续时间、疼痛强度等。我们曾经进行了3例ONS测试，均取得了较为满意的效果，但由于经济方面的原因，最终患者都未接受植入。看来，对于偏头的外科治疗，影响最大的不是技术方面的问题，而是患者理念和经济方面的问题。

2.4 丛集性头痛

丛集性头痛是最为剧烈的一种头面痛，药物治疗最多也就是部分减轻疼痛，常用的星状神经阻滞和眶上神经阻滞的治疗效果大多数也是差强人意。近年来，真正为丛集性头痛的外科治疗带来希望的是神经调制手术，包括眶上神经刺激、ONS、额颞眶周围的皮下区域刺激、迷走神经刺激等等，都取得了令人兴奋的疗效。

2.5 紧张型头痛

紧张型头痛的范围较为弥散，大多累及双侧头部，如果进行星状神经节阻滞、枕神经阻滞治疗，大多数情况也需要双侧分别进行。同样，神经刺激治疗也多采用双侧手术，这样才能获得比较满意的治疗效果。

2.6枕神经痛

枕神经痛一般是枕大神经、枕小神经、枕下神经和第3枕神经痛的总称，临床上也多是同时存在。最常用的枕神经阻滞既是一种诊断方法，也是一种治疗方法，操作简便，易于重复。虽然枕神经的脉冲射频治疗也能够得到较好的疗效，但是镇痛效果最持久仍然非ONS莫属。

3. 小结

对于多种慢性头面痛而言，外科治疗是一种重要的治疗方法，例如MVD术可以根治绝大多数的有血管压迫存在的三叉神经痛;中枢性面痛最有效的治疗手段目前还是手术治疗。此外，近年来逐渐得到应用的多种神经调制手术，不仅对偏头痛、非典型面痛、丛集性头痛、枕神经痛等头面痛取得了显著的疗效，而且具有创伤小、可调节等优点，代表着疼痛外科手术治疗的发展趋势，为慢性头面痛的有效治疗提供了新的方法。

肺脓肿的治疗

上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治。口腔手术时，应将分泌物尽量吸出。昏迷或全身麻醉患者，应加强护理，预防肺部感染。早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键。

治疗原则为抗炎和引流。

1.抗生素治疗急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。剂量根据病情，一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆性类杆菌对青霉素不敏感，可用林可霉素肌内注射;病情严重者可用静脉滴注。或氯林可霉素口服。或甲硝唑口服。嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿，红霉素治疗有良效。在全身用药的基础上，加用局部治疗，如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药，常用青霉素，滴药后按脓肿部位采取适当体位，静卧1小时。

血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。

2.痰液引流祛痰药口服，可使痰液易咳出。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好，发热不高者，体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。

3.外科治疗支气管阻塞疑为支气管癌者;慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制;或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘;大咯血有危及生命之虞时，需作外科治疗。

肺脓肿治疗

肺脓肿的治疗原则：

(一)抗生素治疗急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。剂量根据病情，严重者静脉滴注240万～1000万u/d，一般可用160万～240万u，每日分2～3次肌内注射。

(二)痰液引流，祛痰药如氯化铵0.3g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰药10ml，每日3次口服，可使痰液易咳出。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好，发热不高者，体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，2～3次/d，每次10～15分钟。有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。

(三)外科治疗支气管阻塞疑为支气管癌者;慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制;或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘;大咯血有危及生命之虞时，需作外科治疗。

综上所述，肺脓肿的治疗原则是抗炎和引流，专家指出治病必须要遵守一定的原则，只有这样才能够真正实现疾病的治疗，为患者健康保驾护航，最后建议大家一定要到正规的医院治疗肺脓肿。

自发性脑室内出血的治疗方法有哪些

1治疗措施：内科治疗自发性脑室内出血的治疗原则基本上同单纯脑出血和蛛网膜下腔出血一样。传统的内科治疗措施为镇静、止血、减轻脑水肿、降低颅内压、控制血压及防治并发症、改善脑功能等。

腰穿对于严重颅内高压者禁止施行，以免诱发脑疝。但是，对于颅内压已正常，尤其是原发性脑室内出血病人，可慎重地反复腰穿缓慢放液，每次1～7ml为宜，以减少脑脊液中的血液成分，缓解症状，避免因血液吸收引起的高热反应和蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水。

2.外科治疗 由于自发性脑室内出血约93%的病人属于继发性脑室内出血，而且脑出血血块期作为占位性病变，以及急性梗阻性脑积水的形成，存在着颅内高压和脑受压、脑疝的威胁，内科治疗措施不尽满意。因此，自发性脑室内出血作为自发性脑出血的一种严重类型，外科治疗更值得探讨。

(1)手术方法与适应证：手术方法大致可分为直接手术(穿刺血肿吸除及引流术、开颅血肿清除术)及脑室穿刺脑脊液引流术。

①直接手术：对于脑实质内血肿较大而脑室内血肿较小的继发性脑室内出血，或有脑疝症状以及脑室穿刺脑脊液引流术未能奏效者，反复CT扫描血肿逐渐增大以及脑血管造影时发现造影剂外溢者，均应考虑直接手术清除血肿。直接手术的病死率一般为33.75%，这主要是由于做手术的病人多为危重病人所致，并非手术效果不好。

如何治疗食道癌

食管癌的西医治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。提高食管癌的治疗效果，最关键的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。

中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。

支气管扩张的内科治疗

支气管扩张是支气管管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张,治疗原则是控制感染、保持引流通畅,必要时手术治疗。一般先进行内科治疗,如使用祛痰药、支气管舒张药、体外引流、支气管镜吸痰等措施保持呼吸道引流通畅,控制感染等,如果内科治疗效果不佳,或反复呼吸道急性感染、大咯血,病变范围局限,可做肺段或肺叶切除术。

支气管扩张症的内科治疗主要是控制感染和促进痰液引流;必要时应考虑外科手术切除。指导意见:天冷应注意保暖,避免受凉感冒。戒烟,避免接触烟雾及刺激性气体。痰量多时宜采取体位引流.多食蛋、肉、鱼、奶和新鲜蔬菜、瓜果类食物。

肺癌要尽快进行治疗

放射治疗

1.治疗原则

放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。

2. 放疗的分类

根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。

3.放疗的并发症

肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。

肺癌的外科治疗

外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：

完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈;

切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术;

减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量。减状手术需同时作局部和全身化疗。外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%;外科手术治疗的死亡率1%～2%。

1.手术适应证

肺癌外科治疗主要适合于早中期(I～II期)肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。

(1)I、II期肺癌;

(2)IIIa期非小细胞肺癌;

(3)病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小细胞肺癌;

(4)IIIa期及部分IIIb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人;

(5)伴有孤立性转移(即颅内、肾上腺或肝脏)的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者;

(6)诊断明确的非小细胞IIIb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者

脑出血的外科治疗

内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效，但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，或因血肿对周围脑组织的压迫，加重脑组织损伤，造成神经功能损害而引起严重的后遗症。内科保守治疗容易使一部分病人丧失珍贵的治疗时机。 外科手术方法主要有两大种：

一种是骨瓣或小骨窗开颅清除血肿。

适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，已有脑疝形成，此手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。

第二种方法为钻孔或锥孔穿刺血肿清除术。 医学教 育网收集整理

适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。

一般首次清除出血量的60-70%即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。

穿刺方法二种

盲目钻孔(根据CT片计算等)具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。

立体定向手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。

脑出血的定向穿刺治疗

高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%～60%，而传统的外科治疗方式是开颅清除血肿，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，这类病人又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率。为此人们都在探寻微创、有效、简便的治疗途径。

风湿性心脏病治疗

一、西医

1、西医治疗

风湿热累及心脏者应绝对卧床休息，并住院治疗。抗生素选杀链球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素400万u～800万u，VD，1/d，连续10～14天，再用80万u，im，2/d。当ASO正常时，改为长效制剂苄星青霉素120万u，im，1/d，共用5年，儿童应用至16岁;水杨酸制剂：选肠溶阿斯匹林，成人4～6g/d，小儿100～150mg/kg体重，分3～4次饭后即时服，以减轻胃肠道症状，必要时服氢氧化铝凝胶。

连服3～6个月，减量至2g/d，持续至1年;肾上腺皮质激素：出现高热时可用氢化考的松100mg+100ml液体，VD，1/d，体温控制后改用强的松30～40mg，1/晨，口服，2周后减量，每3天减2.5mg，直至5mg，1/晨，连续用8周后停药。当风湿活动完全控制后，有心肌炎患者仍须休息2周，然后才逐渐增加活动量。

(一)二尖瓣狭窄：

大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等;急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。

(二)二尖瓣关闭不全：

1)内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。

2)外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术。

(三)主动脉瓣狭窄：

1)内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎，定期复查。中度和重度狭窄者，限制体力活动，预防心绞痛、昏厥与心力衰竭。心力衰竭限制钠盐，用洋地黄制剂，小心应用利尿剂。

2)外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心力衰竭为手术治疗的主要指征，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。

(四)主动脉瓣关闭不全：

1)内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎。

2)外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣返流的主要治疗方法。

二、中医

中医治疗

1)心血瘀阻主要表现：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，咳嗽甚则咯血，两颧紫红，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，治疗原则：活血化瘀，理气通络。

2)气血两虚主要表现：心悸气短，头晕乏力，面色无华，睡眠欠佳，舌质淡红，脉细弱。治疗原则：补血养心，益气安神。

3)心肾阳虚主要表现：心悸眩晕，胸脘痞满，咳嗽喘急，甚则不得卧。浮肿尿少，手足不温，舌质淡紫，脉沉细而数或结代。治疗原则：温阳利水，左以扶正。

老人头面痛需警惕颈椎病作祟

颈椎病变引起头痛

“找我看头面痛者，以前最多的是三叉神经痛，近两年来头面痛中更多见的则是颈椎病。”医生提醒大家要警惕越来越常见的颈椎病所引起的各种疼痛，重视颈椎的日常保护。医生提醒大家，其疼痛科发现多种头痛都与颈椎病有关。

“如紧张性头痛患者(头像被紧紧箍住的痛)中70%-80%都是颈椎病引起，丛集性头痛(定时发作如突然许多针刺并伴流鼻水流眼泪的痛)和偏头痛(不定时的一侧爆发性的搏动性的痛)患者中有一半以上是颈椎病引起。”疼痛科中有越来越多的头面痛患者从颈椎病入手治疗可以得到根治。“这是因为颈椎上段神经与颈椎脊髓里的三叉神经核被刺激或卡压，这才引发了后头痛和额面痛”。

护颈椎30分钟换一下姿势

不少人写字、看书、打字、打麻将、玩电脑游戏等，因为注意力高度集中并保持同一姿势时间过长，损伤了颈肌导致颈椎关节错位或椎间盘突出。医生告诉大家，其接诊过的颈椎病患者最小才7岁，由于近视眼长期趴在桌子上低头看书写字，又是游戏机迷总低头歪脖子玩手上的掌式机，当头痛来疼痛科时拍片显示颈椎的正常弯度扭曲成了S形。

因此，医生提醒，防治颈椎病的最有用方法是经常变换姿势，最好30分钟要改变一下颈和肢体的位置，另外多做颈肌力量锻炼和选择合适的枕头。

导诊提醒：头面痛如何求医?

急性痛可到急诊科，如疼痛超过一个月就为慢性痛，可到疼痛科诊治。很多原因都可引起头面疼痛，如三叉神经痛、颈椎病、血管性头痛或鼻窦炎、鼻咽癌、脑部肿瘤、脑膜炎等。因此，头面痛的诊疗首要问题是明确病因。

哪些病可看疼痛科?

疼痛科是个新学科，其指定诊疗范围是慢性疼痛。常见的颈肩腰腿痛、椎间盘突出症痛、头面痛、关节痛、肌筋膜劳损痛、外周神经卡压痛、三叉神经痛、带状疱疹痛、骨质疏松痛、癌痛、脊柱手术后神经痛、车祸后痛等。

颈椎病可看哪些科室?

康复科、骨科、疼痛科都可以诊断和治疗颈椎病。据介绍，康复科采用推拿、理疗等无创方式促进局部消炎和血液循环，适合轻症和部分颈椎小关节错位导致一系列症状的病人;

骨科的优势在于手术治疗，当病人病变严重需开刀时要借助骨科;

疼痛科采用穿刺(即打针)式微创治疗，能消除卡压神经的绝大部分疼痛原因，适合较顽固的未达到开刀标准的颈椎病人。