老年人糖尿病特点及治疗原则
老年人糖尿病特点及治疗原则
中国糖尿病防治指南将老年糖尿病患者定义为年龄>60岁(西方>65岁)的糖尿病患者，包括60岁前及60岁以后被诊断为糖尿病者。
对于老年糖尿病患者，在了解其特点的基础上应给予个体化治疗，以改善患者预后。老年人应保持健康生活方式、加强预防，40岁以上人群应每年检测血糖，必要时通过口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进行糖尿病筛查，尽早诊断。
发病特点及临床表现
发病率高且多为2型糖尿病
流行病学资料显示，随着年龄增长2型糖尿病患病率升高。国外报告，在65岁以上人群中，2型糖尿病和糖耐量受损(IGT)者占10%～20%。 1996年国内调查显示， 60岁以上人群2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%。2002年全国大城市调查显示，北京60岁以上人群2型糖尿病患病率为15%。
老年人糖尿病患病率的总体趋势为：发达国家高于发展中国家，我国北方高于南方、东部高于西部、城市高于农村，但无显著性别差异。
起病缓慢，诊断时多无症状
“三多一少”即多饮、多食、多尿及体重减少是糖尿病的典型临床表现。老年糖尿病患者常无典型症状，往往在常规体检或因其他疾病检测血糖或尿糖时才被发现。其主要原因是：①老年人口渴中枢敏感性较年轻人低，不易出现口渴多饮;②老年人常伴有肾动脉硬化、肾小球滤过率降低，致使老年人肾糖阈较年轻人高，血糖轻度增高时不出现明显的多饮、多尿症状。一般认为，老年人空腹血糖超过12~13 mmol/L时才会出现多尿，故尿糖检查仅供参考。
老年人负荷后高血糖的比例明显高于成年人，单纯测定空腹血糖可使部分糖尿病患者漏诊，故建议同时进行空腹血糖检测和OGTT试验。
症状为非特异性
老年糖尿病患者常有疲乏、无力、轻度口渴、尿频、多汗、皮肤瘙痒、阳痿等非特异性症状，若临床上出现2种以上症状，应检测血糖以尽早了解糖代谢情况。
偶有特殊表现
老年糖尿病患者有时伴有特殊表现，如肩关节疼痛、肌痛、精神心理改变、足部皮肤大疱、肾乳头坏死或恶性外耳炎，少数患者表现为低体温、多汗、恶液质、肌萎缩、认知功能减退等。
少数以并发症为首发表现
部分老年糖尿病患者以慢性并发症(如心脑血管事件等)为首发表现，病程隐匿。在老年人死因中，心脑血管并发症居第6位，80%的老年糖尿病患者死于心血管并发症，周围神经和自主神经病变发生率随着年龄增长而升高，白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。
以急性并发症为首发表现的老年糖尿病患者，多表现为糖尿病高渗状态甚至昏迷，死亡率高达15%～20%。
常伴多代谢异常
老年糖尿病患者常伴有多代谢异常，主要包括肥胖、高血压、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。由此可见，老年糖尿病患者大血管并发症(如冠状动脉粥样硬化)危险显著升高。
治疗依从性及耐受性差
由于记忆和认知能力下降、行动不便、体力不支或经济条件受限等，老年糖尿病患者对治疗依从性差。
老年人具有以下特点：自主神经系统功能受损，交感神经、升血糖激素代偿机制缺陷，营养不良或进食不规律，认知功能障碍，饮酒，肝糖原储备不足，常服用多种药物(影响降糖药物代谢)，伴肝肾功能衰退等。上述特点决定了老年糖尿病患者对治疗的耐受性较差，更易发生低血糖，尤其是严重低血糖。
治疗原则及注意事项
放宽血糖控制目标，避免发生低血糖
美国糖尿病学会糖尿病治疗共识指出，对于特殊人群(如老年人)的治疗须个体化，在不增加低血糖风险的情况下，尽量更好地控制血糖。中国糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L即可。
总体原则是，老年糖尿病患者血糖的控制标准应适当放宽，如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床，还应修改标准，放宽尺度。
饮食治疗考虑老年人特点
老年糖尿病患者饮食治疗的原则和方法与一般糖尿病患者相同，但老年人具有以下特点，须注意：①基础代谢率低，活动量及热量消耗相对减少，尤其对于肥胖患者，更应限制热量摄入。②消化吸收能力差，选择食物应清淡易消化，富含高质量蛋白质(如牛奶、鸡蛋等)。③通常合并其他疾病(如肾病、高血脂、高血压等)，须同时兼顾上述疾病的饮食要求。④部分患者存在营养不良，应适当增加热量摄入，纠正营养不良。
运动干预也是治疗的基础
老年糖尿病患者外出时应携带糖尿病保健卡，以便发生意外时得到帮助;外出活动时要随身携带含糖食品或饮料，同时告诉家人活动的时间和地点;夏天运动要注意多饮水，预防运动中发生低血糖。
老年人运动系统功能减退，在运动时易造成损伤，因此，在开始运动前应做好充分的准备活动。适合老年人的运动疗法有快步走、慢跑和太极拳等。患者可根据自身情况任选1～2项，其中步行是国内、外最常用的运动方法。每餐后半小时至1小时内开始散步，持续30分钟，是糖尿病患者的运动良方，尤其适合老年患者，可作为首选方法。老年人以3公里/小时的速度散步1.5～2小时，物质代谢率可提高50%，糖代谢也随之改善。同时切记，一定量力而行。
如患者存在下列情况，即较严重的并发症(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变有出血或视网膜剥离风险等)，严重或未控制的高血压，冠心病不稳定期，严重的糖尿病周围神经病变，下肢血液循环障碍，血糖波动较大、病情不稳定，应避免剧烈运动，宜选择一些以锻炼柔韧性和较舒缓的运动项目，保证运动安全。
慎重选择降糖药
老年人糖尿病多属2型糖尿病，在饮食和运动治疗不能使患者血糖达标时，可应用口服降糖药，但须注意以下几点。
考虑药物安全性 避免首选作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等)，以免发生低血糖。小规模研究证实，新一代胰岛素促泌剂(如格列美脲)或原有药物的改良剂型(如格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片)对老年糖尿病患者亦较安全，由于药物半衰期较长，可1次/日服药，提高了患者依从性。
有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)。而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，更适合老年人。LAPTOP(甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍与预混胰岛素治疗比较研究)老年亚组研究结果显示，与重组人预混胰岛素组相比，甘精胰岛素组糖化血红蛋白(HbA1c)下降较显著，严重夜间低血糖发生率较低。
注意老年人肝肾功能 如患者肝肾功能严重受损，应首选不经肝或肾脏代谢的口服降糖药或胰岛素治疗。基于考科兰(Cochrane)等多项权威荟萃分析结果，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会(ADA/EASD)糖尿病治疗专家共识并未提出老年人为应用二甲双胍的禁忌人群。若患者肝肾功能无明显受损，以胰岛素抵抗为主，使用时应定期检测血乳酸水平。
治疗合并症和并发症 老年糖尿病患者在控制血糖的同时应进行降压和调脂治疗，提倡小剂量阿司匹林抗栓，同时治疗合并的心脑血管、神经、肾脏和视网膜病变，提高生活质量，延长寿命。
老年人糖尿病如何治疗
(一)治疗
治疗措施包括糖尿病治疗及糖尿病教育2大部分。
2型糖尿病或糖耐量减退，胰岛素抵抗，高血压，血脂紊乱，腹型肥胖，微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的危险大为增加，这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征(metabolic syndrome)，2型DM治疗达到的主要目的尽量使血糖水平接近正常，但2型DM常是胰岛素抵抗综合征的一部分，包括肥胖，高血压，高甘油三酯血症。
在治疗中则应将该综合征视为一个整体通盘考虑而不应将其各个成分割裂开来处理，这方面最好的例证就是某些抗高血压治疗药物确实降低了机体胰岛素敏感结果使血糖控制更加困难，因此合理的治疗目标应包括：减轻症状，提高生活质量，预防急性，慢性并发症，降低病死率及治疗伴随疾病，治疗措施有如下几方面内容。
1.饮食治疗
大多数2型DM者有明显超重和肥胖，这是产生胰岛素抵抗的重要原因，因此减肥也就成了2型DM治疗的前沿阵地，仔细评估病人的每日热量摄入，饮食癖好，进行恰当的饮食干预就构成了糖尿病治疗的基础，正常体重轻体力劳动者每日热量需要为30cal/kg体重，肥胖者再相应减少，重体力劳动者酌情增加，每日热量中碳水化合物，蛋白质及脂肪所占比例分别为50%～60%，10%～15%及30%～35%，碳水化合物中糖指数低，富含可溶性纤维素者优先考虑，蛋白质摄入不宜过多，因高蛋白摄入有害于肾脏，脂肪应选多不饱和，单不饱和，饱和脂肪各占1/3，有研究发现2型DM者常有血浆低镁及红细胞低镁，其发生可能与胰岛素抵抗，尿失镁多有关，而细胞内低镁胰岛素作用会受到损害，已有观察表明长期补镁可改善胰岛B细胞的反应性及胰岛素的作用，2型DM病情严重有明显消瘦者在饮食方面应适当增加热量摄入以维持正常体重。
2.增加体力活动
现已明了增加体力活动可改善机体的胰岛素敏感性，这种作用来自改善骨骼肌最大氧摄取，降低体重和脂肪细胞体积，上述作用增加工作能力，改善生活质量以及减少所需胰岛素或口服降糖药物剂量而对2型DM患者有利，几个前瞻性研究结果显示长期坚持运动可降低血胆固醇及甘油三酯水平，提高HDL’C水平及降低血压，加之减肥及改善某些人的高胰岛素血症，对减少致动脉粥样硬化危险因素“聚集性”十分有效力，体力活动的强度和时间长短应视病人总的健康状态而定，且应照顾病人的兴趣以利长期坚持，已有心脏病，肾病或视网膜病变者做剧烈运动会使病情恶化，故多散步，少乘电梯是增加每日能量消耗的最简单的方法，每天走5000～6000步较合适，可以小量开始逐渐增加(包括脉搏，血压，静息及运动心电图，眼底检查等)，糖尿病患者不宜进行潜水，跳伞之类危险的运动，运动在药物治疗的糖尿病人有时会引起低血糖，应对病人指出这一点，一旦发生及时处理。运动及饮食治疗及所引起的减肥是糖尿病药物治疗的基础。
3.药物治疗
若饮食及运动治疗难以达到治疗目的，应予以药物治疗。
(1)磺脲类：这类药物对许多2型DM病人的血糖控制有益，在非肥胖者应作为一线药物，其主要药理作用为刺激胰岛素释放，也可能存在某些胰腺外的作用如减慢肝脏对胰岛素的消除，药物疗效出现的早晚及降糖作用延续时间的长短是选用何种磺脲药物的重要因素，迅速起效的药物特别受到青睐，因为它可在某种程度上纠正胰岛素分泌“即刻相延迟”，从而减轻其后高血糖的程度，作用持续时间长的药物增加迟发低血糖的危险及药物对该种药物“降敏”的机会(使继发失效)，另一偏爱短药物的原因是试图减少慢性高胰岛素血症，后者疑为致动脉粥样硬化重要的危险因素。
使用磺酰脲类药物最主要的危险是发生低血糖，这种危险性在年老及伴肾损害者尤为突出，可因伴随使用其他药物如磺胺类，阿斯匹林，布洛芬，氯贝丁酯(氯贝特)，单胺氧化酶抑制剂，三环抗抑郁药，双香豆素等而诱发，饮酒在某些病例也增加低血糖的机会，磺脲类药物其他副作用为肝功损害，皮疹及血细胞减少，因此有转氨酶升高者不宜使用，服药期间定期化验肝功能及血象以及时发现肝损害及白细胞或血小板减少，此类药物的禁忌证为孕妇，大手术期间，肝肾功能不全及对碘胺类药物过敏，此类药物中氯磺丙脲因易致低血糖而在临床极少使用，格列本脲(优降糖)(及消渴丸)使用过量，尤其是在食欲差进食少而继续服药者常发生严重低血糖昏迷，此时的抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖使病人清醒就大功告成，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度陷入昏迷，所以应观察2～3天才能确保安全，格列喹酮(糖适平)是唯一极少从肾脏排泄的磺脲类药物可用于轻度肾功能障碍者，惟其降糖作用较弱，磺脲类药物一般不用于肥胖者，因该药刺激胰岛素分泌，促进食欲，患者服药期间体重会明显增加，从而加重胰岛素抵抗而不利于控制病情。
(2)双胍类：20世纪50年代末期双胍类药曾广泛用于2型DM的治疗，后因发现易招致乳酸性酸中毒而在大多数国家被禁用，这是因为苯乙双胍有亲脂的芳香基因，无氧代谢增加使乳酸性酸中毒发生率高达每1000人年0.64%，死亡占其50%以上，在我国该药一直被谨慎地用于临床，但限于年轻，蛋白尿阴性，无肾功能损害及缺氧性疾病者，近年来国外对二甲双胍进行了再评价，数万病例研究表明其发生乳酸性酸中毒机会仅为1000人年0.03～0.08，已成为肥胖2型DM治疗的一线药物，其药理作用提高组织胰岛素敏感性而增加外周组织葡萄糖摄取，减少肝糖原输出同时还可能减少了肠道葡萄糖的吸收，有报道，每天剂量1.5g时，胰岛素介导的葡萄糖代谢率提高18%，本药有显著降血糖作用但单独使用不诱发低血糖，因乳酸依赖肝脏代谢及由肾脏排泄故有明显肝肾功能损害者，本品也有专家认为本药使用的重要依据是禁忌证而不是年龄，严格遵守禁忌规定，老人使用也是安全的，用药过程中要定期监测肾功能和血乳酸浓度，血肌酐超过1.3mg%，尿素氮超过23m%或乳酸浓度超过3mmol/L应停止使用，部分病例发生严重腹泻腹痛应改用其他药物，有报道发现二甲双胍治疗中发生维生素B12缺乏并主张适当补充之。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖(拜糖平)：是德国Boyer公司开发的1990年上市的又一类新的抗糖尿病药物，现已有50多个国家销售，它通过可逆性竞争抑制小肠绒毛刷状缘的α-葡萄糖苷酶，减慢碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收从而有效地降低餐后血糖峰值，其降糖作用与剂量相关，降血糖的同时血浆胰岛素和甘油三酯水平也有显著降低，通过观察发现100mg，3次/d(吃第一口饭后立即服用)24周时空腹及餐后1h血糖均值下降3.2±0.3及5.8±0.5mmol/L，主要副作用为腹胀，多能忍受，与剂量相关并且有自行缓解倾向，其机理是剂量无过大时碳水化合物在小肠上段的消化过度抑制，有较多剩余碳水化合物进入下段小肠及结肠，细菌分解后产气较多，减少剂量有助于改善症状，此外经一段时间治疗后下段小肠α-葡萄糖苷酶被诱导出来故症状也可减轻，本品对肝肾功能无影响。
(4)胰岛素增效剂：罗格列酮(Avandia)：为美国Smitldine Beecham公司研制的新噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，其化学结构与作用和曲格列酮相似，但其作用比曲格列酮强约100倍，而其肝毒性明显低于曲格列酮，至今临床观察数千例病人，尚未发现有明显肝毒性者，但有肝病或肝功损害的病人其清除明显减低，尚未发现有肾脏损害。
罗格列酮每片2mg，4mg，8mg，剂量2～8mg/d，1～2次/d口服。
(5)非磺脲结构口服药：瑞格列奈(rapaglinide，Novonorm，诺和龙)，由丹麦NovoNordisk公司研制，其化学结构属甲酰甲基苯甲酸(CMBA)，与传统的磺脲类结构不同，但其降糖机制也是通过抑制胰岛B细胞膜上的ATF-敏感钾通道，钙离子内流而刺激胰岛素释放，但其在B细胞膜上的结合位点不同于磺脲类，而且不促进胰岛素分泌及不抑制胰岛素的生物合成，其降糖作用比格列本脲(优降糖)强10～20倍，刺激胰岛素分泌，作用快，持续时间短，口服吸收快(0.5～1.5h)，半衰期为1～1.5h，有利于降低餐后血糖，主要有肝脏代谢，由胆汁排出，低血糖发生率为16%(格列本脲(优降糖)为20%)，但严重低血糖反应发生明显低于磺脲类药物，因此瑞格列奈(诺和龙)是较安全的口服降糖药，无肝肾毒性作用且胃肠道反应罕见。
瑞格列奈每片0.5mg，1mg，每次0.25～0.5mg，进餐即时服用，最大剂量4mg。
(6)口服降糖药物的联合应用：
①磺酰脲类与双胍类合用：磺酰脲类是非肥胖2型DM的第一线药物，双胍类是肥胖2型DM的第一线药物，非肥胖2型DM在磺酰脲类药物失效时加用二甲双胍可使1/2～2/3病例在数年内血糖控制满意，但原以双胍类药物治疗者再加以磺酰脲类则较少应用，此二药组合时应全面考虑两种药物的副作用，开始以“两个”小剂量，然后根据需要使剂量逐渐增加，治疗开始时因基线血糖水平较高，可能需1～2周才能达满意效果，长期治疗中血糖会进一步下降，届时一定要逐步减少药物剂量以防发生低血糖。
②磺胺脲与阿卡波糖(拜糖平)合用：这种联合可明显改善病人的血糖控制，饮食加磺脲药控制很差的病例加以阿卡波糖 100mg ，3次/d，使餐后血糖下降58%±10%，还有人发现这种联合使OGTT血糖，胰岛素曲线下面积下降15%～18%，且对格列本脲(优降糖)的药物动力学无影响。
③双胍类与阿卡波糖(拜糖平)合同：这两种药物胃肠道副作用的“叠加”，如果想做这种联合，应考虑到阿卡波糖可能会修正二甲双胍的药物动力学作用。
(7)胰岛素：胰岛素是IDDM治疗的必需，没有合理的胰岛素治疗1型DM患者不仅并发症进展迅速，经常因急性并发症住院抢救，生存时时刻刻受到危胁，2型DM病人在饮食，运动及口服降糖药物治疗均不能使血糖满意控制时，也应及时加用或改用胰岛素治疗，我们通常称这些需要有胰岛素治疗的2型DM为“Insulin required”病人而不称其胰岛素“依赖”(Dependent)型，详细讨论各种胰岛素治疗更为重要，作为总的原则，发生糖尿病酮症(伴或不伴有酸中毒)高渗非酮症昏迷，进行性视网膜病变，活动性肺结核，急性感染，手术，妊娠，有严重肝，肾功能损害则均需用胰岛素治疗，恰当的口服降糖药物治疗空腹血糖仍超过10mmol/L者也应用胰岛素治疗，由于免疫学诊断技术的进步近年来胰岛素的使用有进一步扩大的趋势，抗胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酰脱羧酶(GAD)抗体测定的开展使医生们发现原来临床诊断的2型DM实际上是一类缓慢发展型的1型DM，又称成人缓进型自家免疫性糖尿病(latent autolmmune diabetesin adrlt，LADA)，对这部分人早期使用小剂量胰岛素治疗会有利于保护残存的胰岛B细胞功能从而有利于长期血糖控制和减少并发症，这类病人的临床特征为：非肥胖，C肽(或胰岛素)水平较低，有些已发生过酮症，免疫学测定常发现ICA或GAD抗体阳性，部分病人伴有其他自家免疫性疾病，如Graves病，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，系统性红斑狼疮等，从口服降糖药过渡到胰岛素治疗者，治疗初始阶段每日胰岛素剂量仅为0.3～0.5U/kg体重，可从小剂量餐前正规胰岛素4U开始后逐渐增加至餐前6U，每日总量超过20U者应将剂量进行分配：早餐前剂量最多，晚餐前次之，午餐前再次之(例12U，8U，6U)，治疗中全日剂量及其分配均应根据血糖水平调整，如用 中效胰岛素(NPN)，剂量分配可按早餐前，晚餐前比例2∶1，混合用正规胰岛素与长效胰岛素 (PZIO时PZI不宜超过 RI的1/2)，混合用NPH和RI时比例为2∶1或3∶1为宜，应当承认在我国上述常规的胰岛素治疗法并未能在多数病人使血糖水平达良好控制，在世界范围内情况稍好些但也难令人满意，近来国际上根据美国胰岛素依赖型糖尿病多中心治疗经验，提倡进行强化治疗，这种治疗要求将患者血糖控制到接近正常的水平：空腹血糖70mg%～120mg%，餐后2h血糖低于180mg%，凌晨3点血糖大于65mg%，糖化血红蛋白(HbAIc)低于6.05%，上述目标以每日注射3次4次胰岛素来实现，结果显示糖尿病视网膜病变减少54%～76%，微量白蛋白尿减少39%，临床蛋白尿减少54%，神经病变减少60%，足见良好的血糖控制对糖尿病慢性并发症发生的影响，强化治疗的副作用是使严重低血糖增加2～3倍，趋向超重的风险增加1/3，有增殖性或严重非增殖性视网膜病变者的强化治疗开始阶段有使视网膜病恶化的危险，因此，提出强化治疗的禁忌证为下述病例：有不自觉性低血糖，有活动性增殖性视网膜病变，已有冠心病或脑血管病，有晚期糖尿病并发症预期寿命不超过10年，无法进行自我监测血糖者，治疗中根据血糖水平调整胰岛素。
顽固病例有条件也可使用胰岛素泵治疗，也要酌用RI与长效胰岛素(PZI)联合应用。
目前国内市场销售的胰岛素有动物(牛，猪)胰岛素和基因工程合成的人胰岛素，国产的有短效及长效胰岛素，进口有丹麦诺和诺德(Novo Nordisk)公司的短效，中效及长效胰岛素。
(8)胰岛素与口服降糖药物的联合应用：
①磺酰脲类与胰岛素：磺酰脲类在2型DM病人开始应用时有效，一段时间后即使用足量空腹血糖仍在180mg%以上，称为继发失效，其发生率约为每年5%，这些继发失效病例如加用小量胰岛素治疗会使许多病人血糖在相当长时间内得到满意控制，联合应用的方式有2种：白天加用正规胰岛素或夜间加用NPH，一些专家认为这类病人日间血糖难以控制是因为空腹血糖过高，而空腹血糖高是肝脏输出葡萄糖过多，睡前注射NPH可能抑制这种“输出”，从而使空腹血糖显著降低，在此基础上日间血糖控制也较为容易，他们使用NPH从小剂量(20U/1.73m2)逐渐增大剂量，结果发现单独小剂量NPH组及单独磺脲药物(SU)组空腹血糖均未满意下降，而小剂量NPN+SU组空腹血糖从13.6±0.8mmol/L降至8.0±0.6mmol/L，大剂量NPN(40U/1.73m2)+SU可使血糖进一步下降，单独大剂量NPN(38±4U/d)效果与小剂量NPH+SU效果相似。
②胰岛素与双胍类：双胍类药物明显降低2型DM外周组织及肝脏的胰岛素抵抗，但国外尚缺乏胰岛素与双胍类药物合用治疗2型DM有何优越性的报道，我们自己有限的经验是无论在1型DM和2型DM使用胰岛素治疗血糖波动较大时加用二甲双胍可使血糖控制趋于平稳。
③胰岛素与阿卡波糖：三餐前正规胰岛素治疗，餐后血糖仍高者加用阿卡波糖常使餐后血糖显著降低，有时甚至需要减少胰岛素剂量。
4.糖尿病降糖治疗中需注意的几个问题
(1)如血糖控制不满意应逐例仔细询问有无下述使血糖升高的因素，伴随的感染，应激，心理压力，失眠，饮食不节，体重增加，心绞痛，降压药物及利尿剂应用，胰岛素剂型，注射部位的改变，女性处于月经前期等等，予以相应处理常使血糖控制变得容易。
(2)提高对低血糖的警觉：医生往往重视高血糖，而对低血糖缺乏警觉，其实医生和病人在糖尿病治疗中常常要和低血糖打交道，低血糖后反跳性高血糖使高血糖更难于控制，出现这种情况必须采取果断措施消灭低血糖(包括较大幅度减少药物剂量及适时加餐)。
(3)注意体重变化：不能使体重恢复正常的降糖治疗不应称做成功的治疗，对于消瘦的应使体重增加，超重或肥胖者应使体重有所减轻直到接近“理想体重”。
5.糖尿病教育
糖尿病治疗的目的是：
①纠正代谢紊乱。
②防止或延缓并发症发生。
③维持正常的工作能力。
④恢复正常体重，若缺乏病人的密切配合单靠医生一方的努力很难达此目的，因此让病人了解和掌握糖尿病知识而主动积极参与治疗的教育显得越来越重要，糖尿病的病理，潜在的并发症及治疗的知识极为贫乏，以致于发生糖尿病后或者悲观失望想及早退休或者四处寻找“根治”的灵丹妙药而贻误病情，因此糖尿病教育的内容应包括：胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的一般概念，它与高血糖及酮症酸中毒的关系;糖尿病人基本饮食原则，包括标准热量及饮食成分，定时定量进食的重要性;降糖药药物的剂型，作用原则，作用时间;胰岛素的种类特点，自我注射技术(药物抽取方法，注射部位的选择);血糖自我监测技术(从皮肤消毒，穿刺部位，取血样，看血糖读数及发现血糖测定仪的小故障，监测次数);病情恶化时的急救联系;酮症酸中毒的诱因及症状，低血糖的症状，危险及自我救助;糖尿病足的护理;运动种类的选择及注意事项;便秘与视网膜病变心血管病变危险的联系等等。
教育可由医生和专职护士完成，可通过办学习班集中训练，个别指导，看录像等各种形式进行，我国的糖尿病教育工作尚不完善，需调动医生，护士，病人家属亲友，医药厂家，新闻媒体各方面的积极性才能真正把这件事办好。
当然糖尿病的治疗还应包括相关其他疾病的治疗，如高血压的治疗中尽量先用能改善，至少不损害机体胰岛素敏感性的降压药物如血管紧张素转换酶抑药剂，α-受体阻滞药，钙通道阻滞药，而不选用噻嗪类利尿药和β-受体阻滞药，降血脂治疗中的必降酯通过减低循环中的游离脂肪酸也会改善组织的糖利用。
(二)预后
糖尿病目前尚不能根治，且患病率高，并发症多，故预后差，糖尿病心血管病变已成为老年糖尿病的主要致死原因，据估计约1/3的IDDM和54%的NIDDM死于大血管病变，此外，老年糖尿病患者有更多的肾脏，视网膜，神经系统病变及泌尿系，软组织感染，成为致残的重要原因，老年糖尿病患者不仅机体老化速度加快，同时，合并其他慢性疾病的机会多于非糖尿病患者，也明显地影响他们的生活质量。
糖尿病的死亡率不超过7/10万，约占人群总死亡率的1.5%，老年糖尿病的死因除第1位的大血管病变外，其次是糖尿病肾病及感染性疾病，高渗性昏迷虽发生率低，但一旦发生病死率可达20%～40%，高龄在糖尿病死亡中占有显著地位，多死于与糖尿病有关的并发症或合并症。
IGT可认为是糖尿病病前的一种过渡状态，对老年IGT的多年随访研究，50%继续为IGT，30%恢复正常，20%转变为糖尿病，年转变率约为1%～5%，亦应引起重视。
注意老年糖尿病人夜间低血糖
老年糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种，其中老年人糖尿病绝大多数是2型，占90%~95%，与非老年人糖尿病患者相比，老年糖尿病患者心脑并发症多，常有低血糖发生。特别是夜间低血糖不及时发现，持久严重的低血糖不能及时纠正，将会导致患者神经系统损害，甚至危及生命。
与老年糖尿病患者低血糖有关的因素
糖指血糖<2.5mmol/L，老年人<3.0mmol/L时出现的交感神经兴奋中枢神经损害的临床综合征。
老年糖尿病并发夜间低血糖与老年糖尿病的以下特点有关。
1、药物作用：在老年糖尿病的治疗过程中，以磺脲类所致低血糖发生最多，因其种类多，服用患者较多，而其降糖作用强而持久，半衰期长，代谢产物有活性，极易发生低血糖。
2、在治疗老年糖尿病其他合并症时，某些药物可能增强磺脲类药物的降糖作用，如有高血压患者可能与长期使用复方降压片以及普萘洛尔等有关。
3、老年人多伴有糖尿病神经病变，交感神经系统活性不能很好的降低血糖兴奋。
4、老年人胰高血糖素、肾上腺素分泌不足，不能进行有效的血糖调节，另外热量摄入不足，也可引起严重低血糖反应。例如急性胃肠炎、肾功能不全的患者食欲较差，都可引起热量摄入不足。
5、老年人随着年龄增长，肾小球滤过率下降，胰岛素清除障碍，肝糖原异生功能下降，特别是合并肝肾功能不全时，影响胰岛素和磺脲类药物的代谢和清除，更易发生低血糖。
6、慢性胰岛素过劳综合征，夜间低血糖者多见于控制不良的2型糖尿病，特别是在强化治疗中，不适当地增加了中长效胰岛素注射剂量后回经常发生。
7、葡萄糖利用过多与丧失过多：如肾性糖尿病、剧烈运动或长时间重体力劳动后，均可引起低血糖，但常见于自主神经不稳定者和糖原储备不足者。少数重度腹泻、高热或重症甲状腺功能亢进者也可出现低血糖症状。
8、食物摄入不足：年老体弱、重症慢性疾病、消化道肿瘤所致食欲下降，或吞咽困难、精神病和精神性厌食等，均可发生低血糖症状。
糖尿病可能并发哪些疾病
一、糖尿病常见并发症
糖尿病乳酸性酸中毒、妊娠合并糖尿病、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、糖尿病性神经病、糖尿病伴发的葡萄膜炎、糖尿病心肌病、糖尿病性胃轻瘫、肾性糖尿、糖尿病所致脊髓病、糖尿病性周围神经病、糖尿病合并低血糖、糖尿病心脏病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病、高渗性非酮症糖尿病昏迷、青年人中的成年发病型糖尿病、糖尿病和高血压、老年人糖尿病肾病、老年人糖尿病、老年人糖尿病周围神经病、老年人糖尿病性心脏病、老年人糖尿病酮症酸中毒、老年人糖尿病乳酸性中毒、小儿糖尿病、小儿肾性糖尿、小儿槭糖尿病、槭糖尿病、妊娠期糖尿病、II型糖尿病、I型糖尿病、糖尿病足、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、冠心病、高血压、动脉硬化、肾盂肾炎、心脏病、肾炎、肌病、葡萄膜炎、肾小球硬化、肾病、糖尿病并结核病、糖尿病并发泌尿系感染、糖尿病皮肤感染
老年人糖尿病如何控制
一、禁吃甜食：餐前饭后都不可食用甜食。甜食可抑制食欲，导致正餐食量大减，营养摄入失衡;饭后吃甜品可造成血糖负荷过大，导致病变。
二、控制能量：合理控制能量，根据个体的不同情况，使体重达到正常范围。
三、补充蛋白：选用优质蛋白质，多吃大豆、鱼、瘦肉等食物。食物多样化，每天的饮食中最好都包括谷薯类、豆类、蔬菜水果类、肉类、蛋奶类、油脂类等。
四、安全有效的降糖产品，目前常用的是降糖药，但是建议如果配合使用唐易康，更加安全，克逐步摆脱降糖药。避免长期吃药对肝肾带来的危害。
老年人糖尿病如何控制,老年糖尿病一定要积极治疗，不能迁就，拖延时间只会错过最佳时机，给病人带来更多夲可以避免的伤害，及早治疗才是控制老年人糖尿病的方法。最后祝愿天下老人幸福安康。
老年糖尿病患者怎么降血糖
糖尿病的治疗就是要降低患者的血糖，并且减轻疾病带来的危害，保护患者的身体健康，这是基本的治疗原则和标准，但是在具体的治疗过程中，还是要根据情况灵活掌握，比如对老年糖尿病患者的治疗就要把握好治疗的度。
治疗老年糖尿病与年轻人是不同的，在对血糖的降低方面也有一些讲究。有的老年人长期高血糖，已经适应了，就好像长期高血压一样，如果骤然降低，会很不适应，觉得难受。比如血糖5毫摩尔/升还算是正常，并不低，但病人如果以前一直是10毫摩尔/升，突然降到5毫摩尔/升就会出现心慌、出汗、手抖等症状，严重的也会晕厥。因此，老人降糖忌“过快”。老年人降糖目标应该比中青年宽松一些，一般人糖化血红蛋白要降到6.5%，老人降到7%就可以。空腹血糖，一般人要控制在4—6毫摩尔/升以下，老年人可以放宽到7毫摩尔/升以下;餐后血糖，年轻人要在7—8毫摩尔/升以下，老年人在10毫摩尔/升以下就可以。
另外，老年糖尿病患者还要关注自己的体重，如果体重过重的则要积极减肥，减肥是糖尿病治疗的重要组成部分，可控制体重不是越瘦越好。一项由日本厚生省支持的研究将日本北部宫城县的5万名40—79岁的人群作为研究对象。历时12年的研究结果显示，40岁时体重略超重的人能比偏瘦的人多活六七年，而偏瘦者的平均预期寿命要比微胖者大约少5年。
由此可见，在对老年糖尿病的治疗过程中，要注意患者的具体情况，不可将治疗标准完全照搬过来，如果血糖下降过快的话对他们的身体也是不好的。因此老年患者的降糖应该更灵活更宽松，在平稳中使血糖降低。
老年人糖尿病症状
肩关节疼痛：老年人在出现了糖尿病早期，会出现的症状是自身的肩周关节疼痛，同时还会伴中、重度各个关节活动功能受限。同时需要提到的就是，一些糖尿病老年患者出现了顽固的肩周关节疼痛和关节活动受限的症状，往往也成为唯一临床表现。
肌病：患者还会出现不对称的肌无力、肌肉疼痛症状，还有的患者会出现骨盆肌、下腹肌萎缩的早期症状。有时候患者出现的严重的肌萎缩常会被误诊。
精神心理异常：老年糖尿病因为这个病的折磨出现，精神心理异常，比如患者精神萎靡、焦虑、抑郁、记忆力减退，这根患者出现的脑血管病变导致的脑萎缩有关。
神经病性恶病质：这是一种老年人糖尿病特殊并发症，在发作之后主要的表现为抑郁、体重骤然下降、同时患者的身体的周围神经病变，但是患者也不要太担心，因为这种症状可在持续1~2年后自然缓解。
足部皮肤大疱：老年患者会出现似于Ⅱ度烫伤水疱、大疱疹。一般在出现之后1周内逐渐消失。但是在临床当中会反复发作。
老年人糖尿病酮症酸中毒的症状
较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：
1.糖尿病症状加重 多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。
2.胃肠道症状 包括食欲下降、恶心呕吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者可出现腹痛症状，有时甚至被误为急腹症。造成腹痛的原因尚不明了，有人认为可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。
3.呼吸改变 酸中毒所致，当血pH<7.2时呼吸深快，以利排酸;当pH<7.0时则发生呼吸中枢受抑制。部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。
4.脱水与休克症状 中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
5.神志改变 神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。
6.诱发疾病表现 各种诱发疾病均有特殊表现，应予以注意，以免与酮症酸中毒互相掩盖，贻误病情。
上文我们介绍了什么是老年人糖尿病酮症酸中毒，我们知道老年人糖尿病酮症酸中毒有很可怕的并发症，所以我们要做好对于老年人糖尿病酮症酸中毒的治疗，上文介绍了老年人糖尿病酮症酸中毒的预防和症状。
老年人糖尿病概述
老年人糖尿病也称为老年糖尿病，由于糖尿病主要发生在中老年，因此又根据老年人糖尿病的年龄概念衍生出了老年人糖尿病这个疾病名，但由于该病的起始年龄目前尚不统一，我国内多采用1980年联合国提出的60岁以上的糖尿病患者称为老年人糖尿病;而有些国家则以65岁为分界线。
老年人糖尿病按其发病时间可分为老年期起病的糖尿病和青壮年起病而延续至老年期者。前者几乎均为2型糖尿病;而后者多数为2型糖尿病，但也包括极少数1型糖尿病患者。特别是人到老年在生理及心理上产生退化，同时容易并存许多病患，致使老年人糖尿病比起青壮年糖尿病的病情更为复杂，治疗也比较困难。
老年人糖尿病患者伴随多种疾病、应用多种药物、智力和记忆力减退，常无症状或者症状不典型，甚至或被其他慢性疾病所掩饰。随着人口老龄化，老年人糖尿病的患病率势必增加，而老年人糖尿病人的并发症较为常见，发病率和死亡率较高。故应重视其临床特点，及早防治。
老年人糖尿病如何治疗
原则一、避免首选作用强的降糖药
老年糖尿病患者多属2型糖尿病，多数病情较轻，若单纯饮食和运动治疗达不到要求，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药，以避免低血糖。
原则二、口服降糖药疗效低 改用胰岛素
对疗程长的老年糖尿病患者，如果已经出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的糖尿病并发症，宜尽早改用胰岛素。
原则三、注意检查肝、肾功能
选择降糖药时，要考虑老年人是否患有肝、肾方面的疾病，用药过程中，要注意检查肝、肾功能。
原则四、小心低血糖
老年人对低血糖耐受差，后果严重，血糖控制标准较一般人宽松一些，空腹血糖<140mg∕d1(7.8mmo1∕L)，负荷后2小时血糖<200mg∕d1(11.1mmo1∕L)即可。
原则五、在医生指导下进行降压和调脂治疗
睡前血糖低了要加餐，以防低血糖
糖尿病治疗就像走钢丝，血糖降少了不行，降多了就会有低血糖的危险。一次严重的低血糖不仅会使之前的降糖治疗前功尽弃，更可怕的是，持续的低血糖还会导致血管收缩、血小板凝集作用增加，可诱发心绞痛、心肌梗死，引起缺血性偏瘫，造成意识障碍，进而引起摔倒、外伤、骨折等严重损害，严重者甚至会有生命危险。尤其对老年人来说，低血糖的危害会更大，这是因为他们的机体功能退化了，感觉不敏锐，往往等到低血糖引起昏迷、晕厥时才被发现，而此时的病情已经很严重了。
由于夜里比较容易发生低血糖，因此老年人在晚上睡觉前一定要测一测血糖，如果此时血糖小于6毫摩尔/升，就要加餐了，比如喝点牛奶、吃两三块饼干，以防低血糖的发生。平时，特别是活动量较大的时候，老年人要随身带点饼干、糖果、点心等，一旦出现头晕、心悸、饥饿、反应迟钝等不适，要赶快吃点糖果、饼干等，同时注意坐卧休息，谨防低血糖发生。