脊髓损伤后中枢性疼痛患者如何治疗

脊髓损伤后中枢性疼痛患者如何治疗

脊髓损伤后中枢性疼痛较难处理，可采用以下 方法和技术：①神经调控技术：是指通过电刺激 某些神经来调节痛觉、治疗疼痛的技术。目前有4 种常用的方式：经皮神经电刺激、脊髓电刺激、深 部脑刺激、运动皮质刺激。②物理治疗：中频、 热疗、冷冻疗法、超声波等。③药物治疗：非类 固醇抗炎药、麻醉止痛药、抗抑郁药、抗癫痫药、 局部麻醉药及其他药物。④中医治疗：传统针刺 疗法、耳压疗法、中药治疗。⑤神经阻滞：可采 用化学药品永久性地阻断或破坏周围神经、脊神经 根、交感神经系统。⑥手术治疗：有多种手术方 法如神经切断术、神经根切断术、交感链切除术及 皮质毁损术等，但因风险较大，不良反应较多，术 后疼痛缓解期较短已不太主张使用。⑦心理治疗、生物反馈疗法和放松疗法：以微笑、赞扬和物质奖 励来鼓励患者增加一切体力活动，将药物用量减到 最低限度，以减轻疼痛行为和药物成瘾。同时，教 会患者放松的方法：多想愉快的事情，用大声数数 来分散对疼痛的注意力，并进行支持性心理治疗， 可取得一定程度的疼痛缓解。

脊髓损伤后疼痛持续时间长吗

脊髓损伤后疼痛常常是慢性的，如不及时就 诊治疗，可以长期存在，迁延不愈。对大部分人而 言，随着被破坏神经纤维自身的修复和区域神经元 功能的改善，脊髓损伤后神经性疼痛理论上是可以 慢慢缓解的，但缓解的程度却因人而异。部分患者 的疼痛比较顽固，虽然经过积极的、综合性的非手 术治疗疼痛可能仍然缓解不明显，必要时就可考虑 进行手术治疗（包括介入手术治疗)。此类脊髓损 伤后患者的疼痛就可能会伴随终身，但随着时间的 推移，疼痛症状也会逐渐减轻，这可能与患者对疼 痛的感知阈值提高有关。

如何治疗脊髓损伤患者

首先应该对造成脊髓损伤的不同原因进行针对 性的病因治疗以求更快、更多地恢复脊髓的功能， 早期积极到骨科、神经科、康复科等相关科室就诊 对因治疗。同时，也要重视对症治疗以改善患者肌 无力、麻木、疼痛等症状。对主要由脊椎创伤引起 的脊髓损伤，治疗的关键在于“早”，早期手术并 结合药物、高压氧治疗可减轻脊髓所受的压力、消 除脊髓水肿，减少脊髓组织缺血坏死的发生。而康 复、营养、心理治疗以及中医中药等治疗也同样重 要。近年来关于细胞移植与基因治疗在临床上也取 得了一定成效。

脊髓损伤的治疗用药

脊髓损伤的治疗：

一、现场急救

首先处理威胁生命的其他脏器损伤，同时防止脊髓进一步损伤。①抢救生命(气道、呼吸及心跳，简称ABC)，医务人员在事故现场应迅速建立气道、保证通气及输液，完成复苏和抗休克冶疗;②呼吸困难对，做气管切开而不直行气管插管，以防加重脊髓损伤;③应小心搬运病人，有报道约25%的伤后严重致命性并发症是由不正确的救护过程所致。一般采用平起平放或滚动法，且应将患者放置于正中平卧位，头两侧放置沙袋，前额用绷带固定，使气道保持通畅。怀疑有颈椎损伤患者应采用颈箍或牵引下搬动。严禁一人抬头、一人抬脚搬动病人。

二、一般处理：

(1)查明有无胸腹脏器损伤，如有威胁生命的复合伤，应立即做相关处理。

(2)如果呼吸困难，宜早做气管切开，以减少无效腔和便于吸除气管内分泌物。

(3)有腹胀者放置胃管。

(4)有尿潴留者放置导尿管。

(5)辅助人工呼吸及给氧气吸入。

三、牵引疗法

适用于有脊柱骨折和(或)脱位者。在有颈髓神经功能损害而在x摄片上无明显异常或仅有软组织损伤的病人，可给予4.5 kg(10磅)的牵引力;但是有明显脱位戒骨折的病人，牵引力应逐新增加，按照每个间隙加重2.3 kg(5磅)。据此，颈3～预4损伤应给予6.8～9.1 kg(15～20磅)的牵引力，颈5～颈6损伤给予11.4～13.6kg(25～30磅)的牵引力。常用的方法有颅骨牵引和颅环牵引。

四、手术冶疗

(1)手术指征

①开放性脊髓损伤;②闭合性脊髓损伤神经体征进行性加重，伴蛛网膜下腔阻塞者;③X片显示椎板有凹陷性骨折或椎管内有碎骨片或异物者;④小关节交锁，经闭台复位无效者;⑤颈椎为严重屈曲型压缩性骨折伴颈髓严重受压者;⑥不完全性瘫痪伴胸腰段不稳定骨折;⑦马尾神经损伤呈完全性截瘫者。

(2)手术原则

①闭合性脊髓损伤，不能怍牵引(胸或腰段)或牵引失败(颈段)者，应在24小时内手术，恢复病人椎管的通畅及脊柱的完整，这包括脊柱的复位、脊髓及神经根的减压、融合术或脊柱固定术;②颈、胸或腹部贯通伤。威胁生命者，应立即手术探查，处理其他脏器损伤;③脊髓中央出血性坏死者应及时手术，作脊髓背面正中切开术，清除出血及排除儿茶酚胺类物质，井同时用低温盐水反复冲洗;④开放性脊髓损伤，在控制休克和应用抗生素后，立即进行彻底的清创，包括椎板减压和硬膜修补。

五、药物治疗

1.脱水剂

静脉点滴甘露醇、甘油、呋塞米等脱水剂，以预防和治疗脊髓水肿，可减轻继发性脊髓损伤。

2.糖皮质激素

肾上腺皮质激素作为细胞膜稳定剂能保持细胞膜的通透性和血管的完整性，对改善脊髓血流量，减少细胞内钾的流失，抑制儿茶酚胺的代谢与积聚，预防和减轻脊髓水肿以及继发性脊髓损害有一定的作用。一般地塞米松首选，伤后8h以内应用效果更明显。

3.自由基清除剂

如维生素E、维生素C、辅酶Q10、甘露醇、皮质激素等可清除损伤局部所释放的自由基，并防止其所诱发的有害反应。

4.钙离子通道阻滞剂

据研究证明可增加损伤部位脊髓的血流量，改善神经功能。

5.东莨菪碱实验研究发现东莨菪碱有调节和改善微循环的作用，当肺部因血循环障碍水肿时，分泌物很多，应用东莨菪碱，可使之微循环改善，水肿消退和分泌物减少。

6.抗生素对开放性脊髓损伤者应尽早使用易透过血一脑脊液屏障的广谱抗生素，并常规注射破伤风抗毒素以预防破伤风。

7.促进神经功能恢复药

如维生素B类药、能量合剂、胞磷胆碱等，可在损伤急性期和恢复期应用，有改善神经细胞代谢和促进脊髓神经功能恢复的作用。

8.自由基清除剂

脊髓损伤后氧自由基的增加和细胞膜脂质过氧化损伤引起的自毁过程已被认为是脊髓继发性损伤的重要机制之一。给予抗氧化剂如维生素E等可明显减轻组织损害。

9.神经节苷脂(简称GM1)

能通过血一脑脊液屏障，保护细胞膜，维持细胞膜离子泵功能，减轻脑脊髓水肿，还能促进神经组织再生，改善神经传导，消除自由基的侵害，因此神经节苷脂有促进神经重构、加速中枢神经系统病变的修复作用。作用机制为：①对抗兴奋性氨基酸毒性;②减少脂质过氧化反应，减少自由基形成;③保护胞膜Na﹢，K﹢一 ATP酶活性，防止离子失衡;④防止胞内钙蓄积;⑤防止乳酸性酸中毒;⑥直接嵌入受损神经胞膜中修复胞膜;⑦促进多种神经生长因子作用;⑧调控多种炎性因子及其表达;⑨阻断神经细胞脊髓损伤后凋亡。

10.神经生长因子

神经生长因子是神经营养因子的成员之一，广泛存在于神经系统中，对周围感觉神经和交感神经的发育生长具有重要作用。

11.神经干细胞移植

具有前景的治疗方法，目前正在探索中。

六、复位治疗

本方法包括复合治疗和牵引治疗两种。

七、高压氧治疗

临床上高压氧治疗急性脊髓损伤的报告很少。单纯脊椎骨折脱位合并脊髓损伤病例的一般情况良好，常无高压氧治疗的禁忌证，选择适当病例可以进行高压氧治疗。

八、电场治疗

脉冲电刺激可刺激脊髓损伤后的轴突再生，并且使神经细胞处于活跃功能状态以利轴突再生。

九、心理治疗

针对患者心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立、求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。针对患者的不同心理状态进行教育，使其接受现实，积极主动配合进行康复训练。

十、康复治疗

长期以来，脊髓损伤康复被认为是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，是临床治疗的延续。脊髓损伤一经发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻残疾程度。对脊髓损伤患者强调进行早期强化康复，从而可达到康复期短、康复效果好的目标。

十一、并发症的治疗

1.疼痛的治疗包括

(1)药物治疗尽管吗啡对于神经性疼痛的疗效相对弱于伤害感受性疼痛，还是有大量的证据表明阿片类麻醉剂对于中枢性疼痛是有效的。巴氯芬也被应用来镇痛，尤其当患者的临床症状以疼痛性痉挛为主时。

(2)手术治疗脊髓丘脑外侧束切断术和声带切除术可能对自发的锐痛、射痛或诱发疼痛疗效最好。

2.痉挛的治疗

(1)最有效的控制痉挛的药物因子是主要作用于中枢神经系统内的巴氯芬、安定和直接作用于骨骼肌的丹曲林。此外新的药物因子(如替扎尼定和肉毒杆菌毒素)也被成功地运用于临床。

(2)外科治疗脊髓切开术和脊神经根切断术都被尝试用于解除痉挛。

脊髓损伤后疼痛明显缓解能停用止痛药吗

在脊髓损伤后疼痛的治疗药物中，根据药物特 性可分为几大类：解热镇痛抗炎药、抗抑郁药、抗 惊厥药、阿片类药物等。脊髓损伤后疼痛患者多为 联合用药且治疗周期较长，在疼痛基本缓解后再缓 慢减量，不应立即停药以免出现疼痛又复加重及药 物不良反应。

颈椎损伤的特点和护理要点

因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的，以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。少数有眩晕。临床特点 颈椎损伤常伴有椎间盘急性突出，病人有头颈痛，颈部活动受限，局部有压痛;臂丛神经根受累，可引起手臂不放射性疼痛，严重损伤时可立即出现脊髓受压症状如感觉丧失、大小便障碍、四肢瘫痪、呼吸困难等;如高颈段脊髓损伤出血，水肿波及到延髓，可出现中枢性呼吸抑制、高热等，预后不佳。

护理的要点：

一、积极配合医师，迅速做颅骨牵引。

二、严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温变化，必要时给氧、输液和使用呼吸机。

三、牵引后床头抬高25-30cm。屈曲型骨折保持颈部过神位，伸展型骨折保持颈部中立位。

四、给予高热量饮食，注意通便，积极进行主、被动功能训练，防止废用性肌萎缩和关节强直，促进肢体功能的恢复。

五、高位截瘫患者应睡硬板床，定时翻身，特别注意在翻身时，头颈与躯体要成一直线，防止骨突出部受压，预防褥疮发生;留置导尿，按时作膀胱冲洗，定时开放。

六、颈脊髓损伤，自主神经系统功能紊乱可出现持续高热，应将病人安置在空调室内，可行物理降温和药物疗法。

七、病人出现呼吸困难或抑制，需用呼吸机协助或者替代呼吸，如因咳嗽反射破坏，呼吸道分泌物不易咳出，应经常抽吸，以防窒息或误吸，必要时行气管切开;定时翻身，防止坠积性肺炎或肺不张，因给予雾化吸入，保持呼吸道湿润。

脊髓损伤后患者怎么避免疼痛

以下几种方法可以促进脊髓损伤后患者神经功 能恢复，避免疼痛出现或加重：①劳逸结合，忌强 行进行功能锻炼。强行功能锻炼使骨骼肌疲劳而不 利于肌细胞再生、修复及功能的恢复。②中医中药 治疗。③脊椎外伤早期必须制动，对于怀疑脊柱骨 折患者，切不可让其站立或坐起，搬运过程中要保 持脊柱的固定，牵引头部保持中间位置。④手术治 疗，目的主要是解除脊髓的压迫，防止继发性损伤。 但当脊椎脱位超过椎体的1/2以上，临床表现为脊 髓完全性损伤时，禁忌手术治疗。⑤非手术治疗， 常用的方法有椎体脱位闭合复位术、药物治疗、高 压氧治疗、亚低温治疗等。

脊髓损伤后受伤部位出现触电感是怎么回事

触电感是脊髓损伤后疼痛的一种，属于神经病 理性疼痛，并不表示疾病在恢复，而是出现了脊髓 损伤后疼痛，应及时到医院就诊并进行治疗。

寰枢关节脱位可以并发哪些疾病？

本病临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕……

本病临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕颈部疼痛，活动功能受限，如果合并脊髓损伤，有下列几种情况发生：

(1)呼吸中枢受到波及时，于损伤现场致命;

(2)损伤后有一过性神经，表现短暂肢体瘫痪或肢体无力，但能迅速好转乃至治恢复;

(3)四肢瘫痪，大小便失禁及呼吸功能障碍，此为最严重者。如果未获得及时有效治疗，寰椎脱位则更加严重，脊髓受压也随之加剧;

(4)迟发性神经症状。损伤在当时和早期并不发生，随着头颈活动增加而逐渐出现。寰枢椎脱位典型的临床表现为头颈部倾斜。如果单侧向前移位时，头部离开患侧向健侧倾斜;颈部疼痛和僵直，枕大神经痛等。脊髓压迫症状和体征极少发生。有时微小的创伤就可造成寰枢关节旋转移位，头在旋转位置上，取代了寰椎在枢椎上面的运动，两者仅能有少许活动。

如果脊髓损伤截瘫患者出现全身疼痛，该如何处理

应当寻找引起全身性疼痛的原因并进行相应的 治疗。如感染导致患者全身肌肉酸痛就需积极抗感 染治疗；白血病可引起脊椎病变导致截瘫并伴有全 身疼痛，就应当在医师指导下积极治疗白血病，同 时对症处理疼痛。此外，脊髓损伤截瘫患者长期卧 床后可出现继发性骨质疏松、引起全身性疼痛可按 照前述抗骨质疏松治疗方法处理。

脊髓损伤后疼痛会经常发作吗

脊髓损伤后患者数周或数月内会逐渐出现各种 各样的疼痛。某些患者表现为每时每刻都能感受到 的持续性的疼痛，且长达数年不易缓解，而另一些 患者则可以表现为间歇性疼痛与发作性疼痛，疼痛 每天发作次数因人而异。

脊髓损伤后神经痛治疗

在美国，每年约有 40/ 百万人发生脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)，其中 65% 的患者会经受由此带来的慢性疼痛，且三分之一为重度疼痛。这种疼痛是一种中枢性神经病理性疼痛，治疗困难，不论是抗癫痫药、抗抑郁药，还是镇痛药或止痉药，均因疗效差、不良反应较重或缺乏临床应用数据而不适用于这种疼痛的治疗。

作为目前美国 FDA 唯一批准的用于治疗脊髓损伤后神经病理性疼痛的新药，普瑞巴林显示出了良好的治疗效果，近期 Bruce Parsons 等对普瑞巴林的安全性和有效性进行的汇总分析结果也证明了这一点。研究结果已发表在 2013 年 12 月的 Current medical research and opinion 杂志上。

研究数据来自于两个大样本量的随机双盲安慰剂对照试验，患者的完全性或不完全性脊髓损伤病程均超过 12 个月，入组前一周平均疼痛评分≥4 分(采用 NRS 量表评估，0 分表示无痛，10 分表示最难以忍受的疼痛)。在这些患者中，174 例接受安慰剂治疗，182 例接受普瑞巴林治疗，疗程为 12-16 周，患者需记录每日疼痛评分。

疗效评价指标包括基线至终点平均 NRS 评分变化、根据疗程调整的平均疼痛改变(DAAC)、终点时疼痛评分下降≥30% 或≥50% 的患者比例、终点时患者对病情变化的总体印象评分(采用 PGIC 量表评估，1 分表示非常明显的改善，7 分表示非常明显的恶化)。

研究结果表明，与安慰剂组相比，终点时普瑞巴林组的平均 NRS 评分变化和 DAAC 均更显著(P<0.001)。终点时平均疼痛评分下降≥30% 的患者比例在安慰剂组为 22.5%，在普瑞巴林组为 35.6%;平均疼痛评分下降≥50% 的患者比例在安慰剂组为 11.6%，在普瑞巴林组为 22.4%，百分比差异均具有统计学意义(P<0.01)。

在终点时的 PGIC 评分方面，普瑞巴林组明显优于安慰剂组(P<0.05)，普瑞巴林组有 69% 的患者认为自身病情得到明显改善，而安慰剂组仅 40% 的患者这样认为。普瑞巴林的不良反应主要有嗜睡、头晕、口干、疲劳、水肿、视力模糊和便秘等，但这些反应大多为轻到中度，患者能较好耐受。

有研究显示，相较于重获行走能力，脊髓损伤患者更希望疼痛得到良好控制。本研究证实，普瑞巴林对脊髓损伤所致的中枢性神经病理性疼痛是有效的，可明显减轻疼痛。治疗过程中不良反应较轻，与其已知的安全性基本一致。基于此研究成果，可尝试将普瑞巴林应用于中国广大脊髓损伤后中枢性神经病理性疼痛患者的治疗中，但需注意本研究结果尚不能推广到普瑞巴林更长疗程的治疗中或其他类型疾病的治疗中。